Vnitřní lékařství 3/2020

HLAVNÍ TÉMA Jsou inhibitory protonové pumpy účinným a bezpečným lékem nejen v profylaxi gastrointestinálního krvácení při antitrombotické léčbě? 178 | VNITŘNÍ LÉKAŘSTVÍ / Vnitř Lék 2020; 66(3): 169–179 /  www.casopisvnitrnilekarstvi.cz příčin) v obou větvích. Rozdíly ve výskytu jsou uvedeny v grafu a stati‑ stická analýza v Tab. 2 a v Grafu 7. Je patrna mírná, ale významně vyšší celková mortalita (zvýšení o 17 %) při léčbě IPP, v absolutních číslech 45 úmrtí na 1000 léčených pacientů. Podobně stoupla kardiovaskulární mortalita o 19 %, resp. o 17 úmrtí na 1 000 léčených. Úmrtí na onko‑ logická onemocnění rovněž významně stoupla o 18 % (o 13 úmrtí na 1 000), na infekční a parazitární onemocnění o 66 % (o 4 na 1 000) či na onemocnění genitorurinární o 94 % (o 6 na 1 000). V případě nádorů byl exces na vrub karcinomu žaludku, v případě genitourinárním se jednalo především o úmrtí na renální selhání (37). Z analýzy dat předložených 3 studií vyplývá, že léčba IPP je v porov‑ nání s léčbou blokátorů histaminových receptorů H 2 zatížena mírným (asi 20%), nicméně významným vzestupem úmrtnosti (Graf 8). Toto zjištění má větší váhu než srovnání IPP proti absenci léčby. Při tomto srovnání je zachována zásada porovnatelného výskytu komorbidit i obdobného kardiovaskulárního rizika v obou větvích. Ve studiích porovnávajících léčbu IPP proti její absenci byla indikace gastropro‑ tektiva zejména z důvodu prevence gastrointestinálního krvácení při antitrombotické léčbě. Naopak, při srovnání IPP s blokátory receptorů H 2 bylo indikací postižení horní části trávicího traktu. V prvém případě je pravděpodobná spoluúčast lékových interakcí na úrovni IPP a pro‑ tidestičkové léčby, při srovnání s blokátory receptorů H 2 je významný podíl lékových interakcí méně pravděpodobný. Předložené studie sice nejsou randomizované, nicméně homogenní nález 20% zvýšení vaskulární mortality či infarktu myokardu je podán ve třech nezávislých registrech. Analyzovaná populace stovek tisíc až milionů pacientů je obrovská, výsledky není možno jen tak zavrhnout. Co vyplývá z předložených dat? Na začátku tohoto článku byly položeny tyto otázky: Jsou inhi‑ bitory protonové pumpy účinné v profylaxi krvácení do trávicího traktu? Nemají inhibitory protonové pumpy negativní vliv na výskyt vaskulárních příhod a mortalitu? Jaké mechanismy by mohly zvyšovat riziko kardiovaskulárních příhod a mortality? Nezneužíváme inhibitory protonové pumpy v indikacích, kde jejich efekt není jednoznačně doložen? Jaké jsou odpovědi? Navzdory negativnímu vyznění randomizované studie COMPASS – pantoprazol, kdy komedikace IPP s antikoagulanciem, s protidestičkovým lékemči s jejich kombinací nedoložila snížení krvácení do trávicího traktu, je protektivní efekt IPP vysoce pravděpodobný. Velké observační studie – jak u nemocných léčených duální protidestičkovou léčbou, tak s pero‑ rálními antikoagulancii – efekt, tj. snížení gastrointestinálního krvácení řádově o třetinu, dokládají. Nutno jen zdůraznit relativně malý benefit, kdy se hodnoty NNT k zabránění jedné hemoragické příhodě pohybují ve stovkách léčených. Problémem je i významné riziko lékových interakcí vedoucích k významnému poklesu účinku antitrombotika (konkrétně ky‑ seliny acetylsalicylové, klopidogrelu či dabigatranu). Farmakoekonomický pohled také není příznivý. Navíc je oprávněné podezření na negativní vliv IPP na prognózu léčených, zejména na vyšší výskyt velkých cévních příhod. Odpověď na otázku „Jsou inhibitory protonové pumpy účinné v profylaxi krvácení do trávicího traktu?“ je tedy pozitivní. Nicméně pro‑ stor pro skutečně racionální komedikaci IPP s antitrombotiky v indikaci snížení rizika krvácení je velmi omezený. V tomto duchu lze odpovědět i na otázku „Nezneužíváme inhibitory protonové pumpy v indikacích, kde jejich efekt není jednoznačně doložen?“ U nemocných s nízkým rizikem hemoragické příhody přinášejí IPP malý zisk. Negativní působení pak velmi pravděpodobně benefit převýší. Také odpověď na další dvě otázky: „Nemají inhibitory protonové pumpy negativní vliv na výskyt vaskulárních příhod a mortalitu?“ a „Jaké mechanismy by mohly zvyšovat riziko kardiovaskulárních příhod a mortality?“ nutno řešit najednou. Pravděpodobnost, že IPP – jak při srovnání se stavem bez léčby, tak proti jiným gastroprotek‑ tivům – zvyšují riziko vaskulárních příhod, je vysoká. Data z mnoha studií založená na stovkách tisíc pacient.roků jsou sice observačního charakteru, nicméně výsledek je ve všech stejný. V porovnání se sta‑ vem bez IPP je riziko velkých vaskulárních příhod zvýšeno nejméně o 1,3, v porovnání s léčbou blokátory receptorů H 2 je zvýšeno asi o 1,5. V absolutních číslech je zvýšení malé u nízkorizikové populace, naopak výrazně zvýšené u osob s vysokým rizikem příhody. Hodnota NNH se pohybuje od stovek při vstupním riziku nízkém do desítek při riziku vysokém. Graf 6.  Porovnání výskytu významných vaskulárních příhod v kohortě léčených a neléčených IPP v jednotlivých studiích. Uvedeny jsou primární ukazatele efektu tak, jak byly v dané studii definovány. Při více typech stati- stického zpracování uvedena hodnota dle Coxovy multifaktoriální analýzy. S výjimkou jedné studie je patrné zvýšení výskytu velkých vaskulárních příhod ve zbývajících čtyřech. Podle (30 – 34) Graf 7.  Srovnání celkové mortality a mortality podle jednotlivých příčin ve skupině léčené IPP a léčené blokátory receptorů H2 (H2RI) během 10 let sledování více než 200 000 pacientů indikovaných k léčbě pro vředovou chorobu či GERD v databázi Veterans Affairs. S výjimkou neurologických a respiračních onemocnění je patrná vyšší mortalita při léčbě IPP na vasku- lární, onkologická, nefrologická onemocnění či úmrtí na infekční choroby. Podle (37)