Vnitřní lékařství 3/2020

PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY Psychické reakce nemocných na negativní informaci typu: „Máte maligní nemocnění“ 184 | VNITŘNÍ LÉKAŘSTVÍ / Vnitř Lék 2020; 66(3): 182–185 /  www.casopisvnitrnilekarstvi.cz Deprese (reaktivní deprese, poruchy přizpůsobení) Samozřejmě záleží, jak se léčba vyvíjí. Když dobře, tak k fázi deprese vůbec nedojde. Podobně člověk může kolísat mezi 2. a 3. fází podle toho, jak se situace vyvíjí. Každopádně reaktivní deprese je reakcí na celkové vyčerpání a vědomí, že ať dělám, co dělám, má nemoc je za hranicemi nejenmých, ale obecně lidskýchmožností, zdá se, že smrt je nevyhnutná. V této fázi je třeba předevšímokolí pacienta brzdit ve výčitkách. Často slýcháváme větu: „Zemřel, protože svůj boj s chorobou předčasně vzdal.“ Zde je třeba připomenout zkušenost z komunistických lágrů. Existuje so‑ fistikovanémučení, které zlomí opravdu každého člověka. Nemoc a útrapy léčby představují podobné týrání, takže není divu, že dříve nebo později každého zlomí. Je jen otázkou, jak dlouho toto utrpení trvá. Řekněme to příměrem: nikdo nevydrží běžet za ujíždějícímautobusem42 km. Naštěstí zkušenost lékařů je taková, že psychické vzdání boje a výsledné vyléčení spolu souvisí jen volně. Existují stovky těch, kteří svůj boj vzdali, a přesto se nakonec vyléčili. To závisí spíš na sklonech k depresi a tzv. frustrační toleranci, než na tom, že bychomměli svůj život ve svých rukách. V depresi je třeba dbát na přiměřenou stravu, pití a spát, co to jde, protože právě poruchy spánku a jídla jsou dominantním projevem deprese, kterou jen prohlubují a prodlužují. Problém je již řečené: lidé musejí chodit do postele, i když se jim nechce, a jíst a pít podle tabulek, protože vůbec nepociťují hlad. Z předchozích fází stále mohou přetrvávat mírnější poruchy vnímá‑ ní, zejména derealizační a depersonalizační syndrom, hypervigilance a s ní i vymizení denního snění. Např. když nám pacient popisuje, jak díky chorobě si všímá detailů, které dříve přehlížel, jak si najednou užívá každého momentu a prožívá konečně život naplno, tak to je právě zmíněná hypervigilance, zvýšená bdělost, což je příznak stresu, který vypíná denní snění a člověk pak zesíleně vnímá realitu. Derealizace a depersonalizace charakterizují výroky: „To se mi jen zdá.“ „Mám pocit, jako by se to dělo někomu jinému. Toto není moje tělo.“ Tedy symptomy, které schizofrenik zažívá prakticky každý den, tito lidé prožívají jako mystickou restrukturalizaci jejich mysli a vnitřní prozření. Je otázka, jak je v těchto fázích pro ně přínosné vyvádět je z omylu. Smíření (přijetí nové identity) Přijetí nové identity se projevuje vymizením úporné motivace před‑ chozí fáze. Dotyčný působí na okolí vyrovnaně jako moudrý stařec. Ale obecně každá zátěžová situace štěpí populaci do 2 skupin – na ty, kteří reagují převážně adaptivně, kteří spíše zrají, a ty maladaptivní případy, které nemoc zmrzačí tělesně i duševně. Čím nemoc více traumatizuje, tím větší je počet případů, kde nemoc má na psychiku devastující dopad. (Opět se zde nabízí srovnání s lidmi z koncentračních táborů.) Mezi patologické nové identity patří tzv. ustrnutí v roli pacienta, což je jistý analog lékařského Münchhausenova syndromu. Když člověk bojuje s rakovinou, tak se mu odpouští, že nemá práci, partnera, děti, že má dluhy, ani do vězení nemusí. Jakmile se uzdraví, tak tyto palčivé otázky na něho dopadnou a on je musí zase řešit. Snadno tedy zjistí, že je pro něj lepší být nemocný než zdravý. Mezi trvalé psychické následky smrtelné choroby patří i reaktivní hypochondrie, tedy zvýšené úzkostné sebepozorování, nebo zesílený strach z návštěvy lékaře podle toho, jestli je člověk typ hypochondrický nebo fobický. Podrobnější informace k tématu se lze dočíst v knize Nemoc a naše psychika, která vyšla v roce 2013 (3) a v dalších materiálech (4–6) anebo na adrese http:. .nemocapsychika.klimes.us. případně jsou dostupné další informace na adrese http :www.klimes.us . Je zjevné, že Elizabeth Kübler‑Rossové patří díky za to, že jako první popsala tyto fáze, ale praxe od lékaře vyžaduje, aby těmto fázím rozuměl do větší hloubky a byl připraven na mnohem širší plejádu reakcí, než jaký byl klasický popis Elizabeth Kübler‑Rossové. Pozor na vytěsňování negativních informací v mysli nemocných Lékaře upozorňujeme na to, že musí počítat s vytěsňováním nega‑ tivních informací v hlavách svých pacientů jako s psychickou obrannou reakcí. Jednomu kolegovi lékaři sestřička ráno řekla, že má sedimentaci FW 80.120, že by měl mít vyšetření. Do konce pracovní doby na to zapo‑ mněl (vytěsnil tuto ohrožující informaci) a až po půl roce, kdy nádorová nemoc vyšla najevo, mu tato sestřička připomněla, že nereagoval na informaci o vysoké sedimentaci, že první zprávu o změně zdravotního stavu dostal už před půl rokem. Nejtěžší je zvládnout první šokovou reakci, ale ani pak to není lehké První informace o přítomnosti maligní choroby a začátek léčby je vždy velkou psychickou zátěží. Informace o přítomnosti maligního onemocnění, které se bude nějak řešit, ale ještě není tou nejhorší in‑ formací. Nejhorší informace pro nemocného je, když zjistí, že již nemá naději, že mu není pomoci. Jakmile se pacient seznámí s léčbou a jejím harmonogramem, opustí svoji životní dráhu zdravého člověka a najede na dráhu člověka léčeného, tak se nemocný začne soustředit na har‑ monogram léčení. Pokud nemocného můžeme informovat v průběhu léčby o důkazech účinnosti léčby, o úspěchu léčby, tak to nemocného stimuluje ke spolupráci. Nemocný i lékaři se radují z úspěchů terapie. Ale to, že je postihla maligní nemoc, zůstává v mysli mnoha nemocných do konce života a ovlivňuje je. Pouze část lidí umí po ukončení léčby žít, aniž by byli předchozí zkušeností poznamenáni. Připodobnili bychom to k dotyku smrti, která nemocnému za‑ šeptala: „Jednou si pro tebe přijdu, zda dříve či později, to ti teď ještě nepovím.“ A tuto událost nemocný nemůže zapomenout a vrací se k ní ve svých myšlenkách, a jak popisuje další odstavec, je chronickou zátěží, která vyvolává různý stupeň depresivity. Osoby, které prošly léčbou ma‑ ligního onemocnění, označuje anglická literatura jako „cancer survivors“ = lidé přežívající rakovinu a popisuje různé psychické alterace, které je provází v dalším životě (7–13). Psycholog uvádí, že myšlení těchto lidí se podobá myšlení obětí trestného činu – ztratili pocit vnitřní bezpečnosti. Závěr Výše uvedený vývoj je u každého člověka individuální, v závislosti na nemoci a jejím vývoji i v závislosti na nezdolnosti jedince. U mnoha lidí seznámení s maligní diagnózou indukuje četné psychické poruchy. Jejich popisu se budeme věnovat v článku nazvaném: „Přehled psy‑ chických problémů, které mohou vzniknout při anebo po diagnóze a léčbě maligní choroby“.