Vnitřní lékařství 3/2020

FARMAKOLOGICKÝ PROFIL Euvascor – časná intervence u hypertonika s dyslipidemií, resp. dyslipidemika s hypertenzí (fixní kombinace atorvastatinu a perindoprilu) | 193  / Vnitř Lék 2020; 66(3): 190–195 /  VNITŘNÍ LÉKAŘSTVÍ www.casopisvnitrnilekarstvi.cz Význam pro antiaterogenní účinky atorvastatinu má i stabilizace ateromovýchplátů . Akutní příčinou příhod u pacientů s ICHS je nejčastěji ruptura nestabilního ateromového plátu, kde hraje zásadní roli jeho infil‑ trace zánětlivými buňkami. Atorvastatin inhibuje infiltraci ateromového plátu zánětlivými buňkami a také tlumí migraci a proliferaci buněk hladké svaloviny cév. Redukuje též akumulaci cholesterolu v makrofázích, čímž zabraňuje jejich aktivaci. Ve studii EASY‑FIT (6) (effect of atorvastatin therapy on fibrous cap thickness in coronary atherosclerotic plaque as assessed by optical coherence tomography) (Obr. 3) došlo po podání 20 mg atorvastatinu oproti 5 mg atorvastatinu u pacientů s nestabilní anginou pectoris či neléčenou dyslipidemií k výraznějšímu poklesu LDL cholesterolu (46% vs. 38%, p < 0,009) a zvětšení vrstvy fibrózní čepičky koronár‑ ního plátu ( 69 % vs. 17 % (p < 0,001)), což bylo spojeno se sníženou hladinou aterogenních lipoproteinů v séru a zánětlivých biomarkerů. Perindopril Ze všech antihypertenziv právě inhibitory ACE prokázaly u hyperto‑ niků schopnost účinně snížit krevní tlak a zároveň zvrátit proces kardio­ vaskulární remodelace . V experimentální studii perindopril prokázal schopnost snížit progresi aterosklerózy a zamezit akcelerovanému roz‑ voji aterosklerotických lézí. Základními mechanismy jsou četné: protekce endotelu, antimitogenetické a antitrombotické účinky stabilizující plát a pravděpodobně i antioxidační účinek, přičemž mnohé z nich jsou zprostředkovány právě angiotenzinem II a bradykininem. Perindopril, resp. ACEi jsou indikovány k léčbě arteriální hyper‑ tenze, v rámci základních 4 skupin terapie arteriální hypertenze. ACEi jsou indikovány zejména k terapii: při hypertrofii levé komory, při s rdečním selhání a dysfunkci levé komory, u stavů po infarktu myokardu, u stavů po CMP , při ischemické chorobě dolních kon- četin , při diabetické a nediabetické nefropatii, při proteinurii , dále kde je žádoucí nezhoršit metabolické poměry při diabetes mellitus a při dyslipoproteinemii. Jednoznačně průlomovou studií s perindoprilembyla studie EUROPA (7). Do této studie bylo randomizováno více než 12000 pacientů se sta- bilní ICHS bez známek srdečního selhání a s poměrně nízkým rizikovým profilem. Pacienti byli randomizování do dvou větví buď k perindoprilu 8mg denně, nebo ku placebu. Primární souhrnný sledovaný cíl (úmrtí z KV příčin, nefatální IM a zástava srdce s úspěšnou resuscitací), byl při léčbě perindoprilem během průměrné doby sledování 4,2 let snížen o 20% , výskyt infarktumyokardu o 24 % (Obr. 4). Výsledky nebyly závislé na vstupní hodnotě krevního tlaku a již užívané medikamentózní léčbě. U 118 pacientů zařazených do studie EUROPA byl proveden intrako‑ ronární ultrazvuk (studie PERSPECTIVE). Plochy cév, plaků a lumen byly měřeny v 711 (perindopril 360, placebo 351) 5mm koronárních segmen‑ tech. Každý jednotlivý intrakoronární ultrazvukový průřez byl označen, zda je kalcifikován (ano/ne), a dle stupně postižení rozdělen do tří skupin: 0–25%, 25–50% a 50–100% kalcifikace. Koronární plaky bez nebo s níz‑ kým obsahem vápníku (0–25%) regredovaly při terapii perindoprilem a nezměnily se na placebu (-0,33 ± 1,74 vs. -0,03 ± 1,66; p = 0,04). Plaky obsahující střední množství vápníku (skupina 25–50%) se nezměnily a pla‑ ky se závažnýmmnožstvím kalcifikace (skupina 50–100%) progredovaly. Nekalcifikované plaky tedy mohou regredovat při terapii ACE inhibitory, resp. v tomto případě perindoprilem (Obr. 5) (8). Ve studii PROGRESS (Perindopril Protection Against Recurrent Stroke Study) se jednalo o 6 105 pacientů po iktu či tranzitorní ischemické atace (TIA), a o hypertoniky i nehypertoniky. Byli ran‑ domizováni 1 : 1 k terapii či placebu. Po perindoprilu v maximální dávce došlo k poklesu TK o 4,9/2,8 mm Hg a riziko iktu se snížilo o 5 % v obou větvích, tj. u pacientů s hypertenzí i normotenzí. Tato studie současně prokázala u pacientů po CMP či TIA redukci vzni‑ ku demence (RRR 12%) a kognitivního deficitu (RR 19%) v aktivně léčené větvi (9). Další klinickou studií je studie ADVANCE (Action in Diabetes and Vascular Disease). Tato studie hodnotila účinnost podávání kombinace perindoprilu s indapamidemu diabetiků 2. typu nezávisle na počátečním Obr. 2.  Sledování pacientů ze studie ASCOT po 15 letech. Upraveno dle Gupta A et al. Lancet 2018; 392: 1127–1137 Obr. 3.  Studie EASY-FIT (zvětšení vrsty fibrózní čepičky koronárního plátu po podávání 5 a 20mg atorvastatinu). Upraveno dle Komukai et al. Change in Plaque Characteristics with Atorvastatin. JACC VOL. 64 No 21, 2014: 2207–2217