Vnitřní lékařství 3/2020

FARMAKOLOGICKÝ PROFIL Euvascor – časná intervence u hypertonika s dyslipidemií, resp. dyslipidemika s hypertenzí (fixní kombinace atorvastatinu a perindoprilu) | 195  / Vnitř Lék 2020; 66(3): 190–195 /  VNITŘNÍ LÉKAŘSTVÍ www.casopisvnitrnilekarstvi.cz kuje intrahepatální syntézu cholesterolu, která probíhá dominantně v noci. Proto se starší preparáty podávaly večer. Nicméně poločas inhibiční aktivity atorvastatinu HMG‑CoA reduktázy je cca 20–30 ho‑ din a lze jej tedy podávat v jakoukoliv denní dobu. Vzhledem k faktu, že zhruba 30 % pacientů na lék zapomíná při večerním podávání, preferujeme podávání v ranních hodinách. Perindorpil je podáván v dávkách 5 a 10 mg. V Euvascoru je první uvedena dávka atorvasta‑ tinu a následně dávka perindoprilu a je na trhu v následujících kom‑ binacích: Euvascor: 10 mg/5 mg, 20 mg/5 mg, 40 mg/5 mg Euvascor 10 mg/10 mg, 20 mg/10 mg, 40 mg/10 mg. Je podán jednou denně, ideálně v ranních/dopoledních hodinách. Kontraindikace, nežádoucí účinky, interakce Obě účinné látky jsou kontraindikovány při známé alergii na danou účinnou látku a v graviditě. Za dominantní nežádoucí účinek perindoprilu je považován suchý dráždivý kašel, nicméně (naštěstí mnohemvzácnější) klinicky závažný je angioedém. Dalším klinicky důležitým nežádoucím účinkem ACE inhibitorů je hyperkalemie, zejména musíme být ostražití u pacientů s renální insuficiencí či u pacientů užívajících kalium šetřící diuretika. Stran kontraindikací nelze opomenout významnou bilaterální stenózu renálních tepen a další. Podobně jako u perindoprilu je i u atorvastatinu popisována řada minoritních nežádoucích účinků (insomnie, padání vlasů atd…), ale dominantním nežádoucím účinkem (NÚ) atorvastatinu jsou myo‑ patie (ve zcela extrémním případě rabdomyolýza). Ovšem tento nežádoucí účinek je často bohužel i mezi lékaři démonizován a jeho reálný výskyt je vlastně malý. Nicméně je třeba na něj vždy myslet a podrobně odebrat anamnézu od pacienta. Například artralgie či flu‑like syndrom mohou imitovat statinovou myopatii. Při myopatii a elevaci kreatinkinázy (CK) (ta nemusí nutně znamenat statinovou myopatii, často bývá elevována z jiných příčin, zcela nesouvisejících s podáváním statinů) je indikováno statin vysadit. Poté se můžeme vrátit ke stejnému statinu v nižší dávce nebo jej nahradit jiným statinem. Nicméně při užívání statinů 1,3 miliony obyvateli České re‑ publiky je tento NÚ prakticky minoritní. Dalším klinicky důležitým nežádoucím účinkem je potencionálně diabetogenní efekt, zejména u populace starší 60 let. Ale na obranu statinů, statiny u diabetiků snižují kardiovaskulární mortalitu o zhruba 20–25 % a spočítaný benefit je 1 : 9. Atorvastatin je kontraindikováno podávat s léky metabolizujícími se přes stejný cytochrom, což klinicky nejdůležitěji se jedná zejména o makrolidová antibiotika (klarithromycin). Dříve hojně a chybně udávaná elevace jaterních testů jako NÚ terapie statiny (0,5–2 % ve vysocedávkovaných terapiích) je dnes již překonána a kontroly jaterních testů při terapii statiny již ani nejsou doporučeny. Závěr Kardiovaskulární onemocnění patří mezi nejčastější příčinumortality amorbidity v našich zemích. V posledních 3 dekádách došlo sice k výrazné regresi KVO, ale jsou stále dominantní příčinou mortality a morbidity. Ke stagnaci této regrese přispívá několik faktů. Jednak nárůst prevalence dia‑ betesmellitus, nedodržování doporučených cílových hodnot odbornými společnostmi a zejména otálení se zahájením farmakologické intervence u mladších (resp. středněvěkých) skupin obyvatel. Fixní kombinace statinu a antihypertenziva se stávámodernímtrendem při terapii dvou klíčových rizikových faktorů aterosklerózy, resp. kardiovasku‑ lárních onemocnění. Od podzimu 2019 je v ČR k dispozici nová fixní kombi‑ nace atorvastatinu s perindoprilemv šesti různých dávkových kombinacích (Euvascor; Servier), která je indikována ČASNĚ u širokého spektra pacientů s hypertenzí a dyslipidemií v primární i sekundární prevenci. Kombinace těchto dvou molekul v sobě přináší nejen laboratorní pokles LDL cholesterolu a naměření cílových hodnot krevního tlaku, ale současně obě molekuly mají další kardiovaskulární protektivitu , ať se jedná o endotel , vaskulární protekci, antiagregační působení či efekt na remodelaci levé komory srdeční. Dle posledních doporučení ESC/EAS je kladen důraz právě na ce‑ loživotní přístup ke snížení KV rizika s časným zahájením intervence a terapeutickou celoživotní intervencí s cílem dosáhnout poklesu hladin LDL cholesterolu u všech úrovní rizika. Výhod fixní kombinace atorvastatin/perindopril je několik: 1) jednak je účinná v efektu na vlastní pokles krevního tlaku a kom‑ penzaci dyslipidemie, 2) je účinná v prevenci kardiovaskulárních příhod, jednak obnovou funkce endotelu a zabráněním progrese či rozvoje aterosklerózy a v pří‑ padě již přítomných drobných aterosklerotických nekalcifikovaných plátů zajistí jejich regresi, 3) fixní kombinace výrazně přispívá ke zlepšení adherence pacientů. Cojenutnésiuvědomit,ječasnostzahájenífarmakoterapie.Jižsevry- laklasickávěta: „Za chyby, kteréudělámenyní, zaplatímepozději“. Tímto je alenutné se zejména řídit v klinicképraxi. Častoopomínáme, nebo se námnechcedofarmakoterapieještěmladýchpacientů,např.čtyřicátníků. Často tolerujeme lehkou hypertenzi u těchto pacientů, a to nemluvě odyslipidemii. Vyšší TK alespoňpřivede pacienty k lékaři s bolestí hlavy, ale: „cholesterol dlouho nebolí“ a velice často jej opomíjíme léčit včas. Aprávěvčasnou farmakoterapií v tomtověkudokážemepředejít rozvoji aterosklerotickýchplátů jako takových a dokoncepředejít komplikacím aterosklerózy, tj. kardiovaskulárních chorob. Informace o cévním věku může být účinným nástrojem pro komunikaci s pacienty, vedoucím ke zvýšení jejich motivace k léčbě, lepší kontrole rizikových faktorů, a tím také potenciálnímu prodloužení života pacientů ve zdraví. LITERATURA 1. Zlatohlávek L, et al. Klinická dietologie a výživa, CurrentMedia, Praha, 2016. 2. Mach F, Baigent C, Catapano AL, et al. 2019 ESC/EAS Guidelines for the manage‑ ment of dyslipidaemias: lipid modification to reduce cardiovascular risk, European He‑ art Journal (2019) 00, 1–78. 3. Lipitor (atorvastatin calcium) tablets. Parke‑Davis, Moris Plains, USA, 1996 (Data on file). Mal‑ hotra HS, Goa K. Atorvastatin. An updated review of its pharmacological properties and use in dyslipidaemia. Drugs 2001; 61: 1835–1881. 4. Sever PS, Dahlöf B, Poulter NR, Wedel H, Beevers G, Caulfield M, Collins R, Kjeldsen SE, Kris‑ tinsson A, McInnes GT, Mehlsen J, Nieminen M, O‚Brien E, Ostergren J; ASCOT investigators. Prevention of coronary and stroke events with atorvastatin in hypertensive patients who have averageor lower‑than‑averagecholesterolconcentrations, intheAnglo‑ScandinavianCardiac Outcomes Trial--Lipid Lowering Arm (ASCOT‑LLA): a multicentre randomised controlled trial. Lancet. 2003 Apr 5; 361(9364): 1149–1158. Další literatura u autora a na www.casopisvnitrnilekarstvi.cz