Vnitřní lékařství 3/2020

| 201  / Vnitř Lék 2020; 66(3): 200–204 /  VNITŘNÍ LÉKAŘSTVÍ www.casopisvnitrnilekarstvi.cz DOBRÁ RADA Jaké jsou cílové hodnoty krevního tlaku u pacientů s chronickým onemocněním ledvin? s proteinurií > 1,0 g/24 h, kde post hoc analýza naznačila pomalejší progresi CKD při dosažení nižších hodnot TK. Jako jediný nežádoucí účinek byla zaznamenána hyperkalemie (3). V listopadu roku 2017 zveřejnila American College of Cardiology/ American Heart Association (ACC/AHA) nová doporučení (4) snižu‑ jící cílové hodnoty krevního tlaku (TK) na 130/80 mm Hg prakticky pro všechny dospělé včetně pacientů s chronickou chorobou ledvin (chronic kidney disease – CKD). Tato doporučení byla z velké části za‑ ložena na výsledcích z Systolic BP Intervention Trial (SPRINT) (5). Cílem následujícího článku je diskutovat, jaké konsekvence tato doporučení přináší pro každodenní klinickou praxi. Hypertenze a chronické onemocnění ledvin Kontrola TK je dlouhodobou, zcela zásadní součástí péče o pa‑ cienty s CKD. U významné většiny těchto pacientů dojde v průběhu času k rozvoji nerovnováhy sodíku a tlakových mechanismů kontroly TK vedoucích k vyššímu arteriálnímu tlaku, zatímco glomerulární filtrace (glomerular filtration rate – GFR) klesá (6). I mírné zvýšení krevního tlaku vede dlouhodobě k vyšší incidenci ESKD (Obr. 1). Vyšší TK souvisí s vyšším výskytem klasických kardiovaskulárních (KV) rizikových faktorů běžných u pacientů s CKD i s výskytem dalších, nově identifikovaných rizikových faktorů, které se typicky vyskytují u pacientů s CKD a které dále zvyšují jejich riziko KV příhod na úroveň vyšší, než mají pacienti bez CKD. Rozpoznání tohoto vyššího rizika vedlo v roce 2003 Joint National Committee (JNC) k určení CKD jako KV „risk equivalent“ u manifestních KV onemocnění a empirickému doporučení cílové hodnot TK < 130/80 mm Hg (7). Nicméně optimální cíle léčby TK u pacientů s CKD stále zůstávají kontroverzní. Vztahmezi TK a KV příhodami u pacientů s CKD je komplexnější a také se může lišit v závislosti na věku pacientů. Několik velkých observačních studií identifikovalo U- či J‑křivky se zvyšující se úmrtností u CKD paci‑ entů, u nichž se systolický TK (TKs) snížil pod < 120mm Hg a diastolický TK (TKd) klesl pod 60mm Hg (8). U pacientů starších 75 let se vyšší TKs prakticky vůbec neprojevuje rizikově, neboli nezvyšuje KV riziko (9). Některé léčebně zaměřené studie u pacientů s CKD, včetně studie MDRD (Modification of Diet in Renal Disease) a AASK (African‑American Study of Kidney Disease), cíleně testovaly hypotézu, zda intenzivní snížení TK povede ke zpomalení progrese CKD, resp. rychlosti poklesu GFR. U paci‑ entů bez proteinurie obě studie žádné pozitivní účinky neprokázaly (10, 11). Studie ACCORD (Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes) (12) provedená u pacientů s diabetem s hypertenzí srovnala intenzivní antihypertenzní terapii (s cílovým TKs 120mm Hg) s konvenční terapií (cílový TKs 140mmHg) a rovněž obecně neprokázala pozitivní účinky na výskyt KV příhod či na mortalitu. Naopak, výsledky naznačily, že ošetřující lékaři by měli být opatrní při intenzivním snižování TK, protožemůže dojít k riziku hypotenze a AKI (acute kidney injury). Tato pozorování vedla výbor JNC 8 v roce 2014 k vyhlášení zvýšení doporučeného (evidence based) cílového TK na 140/90mm/Hg u pacientů mladších 60 let s CKD (a na 150/90mm/Hg u starších pacientů) kvůli nedostatku dat potvrzujících benefit z dosažení nižších hodnot TK (13). Studie Cheunga et al (14) je v současnosti nejrozsáhlejší randomizo‑ vanou studií (n = 2 646 subjektů s eGFR mezi 20 a 59 ml/min/1,73 m 2 ), která posuzovala různé cílové hodnoty TK na KV a renální výstupy u pacientů s CKD. Studie byla zaměřena na starší pacienty (průměrný věk 71,9 let, 43,9 % starších než 75 let) se zvýšeným KV rizikem, kteří měli TKs v rozmezí mezi 120–180 mm Hg. Nezahrnula ovšem pacienty s diabetem, s proteinurií > 1,0 g/24 h, s polycystickou chorobou ledvin, s předchozí anamnézou iktu, se symptomatickým srdečním selháním nebo s ejekční frakcí < 35 %. Jako cílová hodnota TKs bylo zvoleno 140 mmHg ve standardně léčené skupině a 120 mmHg v intenzivně lé‑ čené skupině. U obou skupin bylo těchto hodnot rychle dosaženo, přes‑ tože počet antihypertenziv byl nízký – průměrně 2,0 léky ve standardní skupině a 2,9 léky u intenzivní skupiny. Studie byla předčasně ukončena z důvodu signifikantně snížené celkové a KV mortality a KV kompozit‑ ních výstupů ve skupině s intenzivní léčbou ve srovnání se skupinou se Závažná hypertenze Muži 2,0 1,8 1,6 1,4 1,2 1,0 0,8 0,6 0,4 0,2 0,0 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 1112 13 14 15 16 17 18 % Mírná hypertenze Kumulativní incidence ESKD Mírnější hypertenze Vyšší-normální Normální Optimální Obr. 1. Mírné zvýšení krevního tlaku (TK) vede dlouhodobě k vyšší inci- denci chronického selhání ledvin (ESKD), zobrazena verze pouze pro muže (podle (29)) P < 0,001 MAP redukce ≥ 40 mm Hg počet měsíců MAP redukce 20 < 40 mm Hg MAP redukce < 20 mm Hg 0 0% 2% 4% 6% 8% 10% 12 24 36 48 Kumulativní riziko Obr. 2. Nově vznikláCKD (chronic kidney disease): výraznější snížení středního arteriálního tlaku (meanarterial pressure – MAP) bylo signifikantně asociováno s vyšší incidencí zhoršení funkce ledvin u 3 304 účastníků studie SPRINT, kteří v úvodu studie neměli známky CKD a byli randomizováni do skupiny s in- tenzivní léčbou TK. Zhoršení funkce ledvin bylo definováno jako 30% snížení eGFR (estimated glomerular filtration rate) pod 60 ml/min/1,73 m 2 ve dvou konsekutivníchměřeních ve 3měsíčním intervalu (podle (30))