Vnitřní lékařství 3/2020

| 203  / Vnitř Lék 2020; 66(3): 200–204 /  VNITŘNÍ LÉKAŘSTVÍ www.casopisvnitrnilekarstvi.cz DOBRÁ RADA Jaké jsou cílové hodnoty krevního tlaku u pacientů s chronickým onemocněním ledvin? Cílové hodnoty krevního tlaku a progrese CKD Studie The Modi cation of Diet in Renal Disease (MDRD) Study (18) a African American Study of Kidney Disease and Hypertension (AASK) (19) cílily léčbu na střední arteriální tlak ≤ 92mm Hg (ekvivalentní TK asi 125/75mm Hg), resp. 102–107mm Hg (140/90mm Hg). Ani jedna z nich neprokázala pozitivní účinky intenzivní kontroly TK na progresi CKD v průběhu trvání studie, avšak při prodloužení follow‑upu se ukázalo, že intenzivnější kontrola TK se pojila s nižšímvýskytemESKD ve studii MDRD a v případě studie AASK došlo u pacientů s proteinurií k nižšímu výskytu kompozitního endpointu (definovaného jako vznik ESKD, zdvojení sérové‑ ho kreatininu či úmrtí). Metaanalýza zahrnující tyto dvě i jiné studie došla k závěru, že u pacientů s CKD a proteinurií může intenzivnější kontrola TK zpomalit progresi CKD (20). Tento závěr byl v souladu s doporučeními Kidney Disease Improving Global Outcomes guidelines z roku 2012, které u pacientů s proteinurií doporučily cílovou hladinu TK < 130/80mmHg. Mezi pacienty zařazenými do studie SPRINT se vstupně přítomnou CKD (stadium 3–5, celkem 2 646 pacientů) došlo u skupiny s intenzivní kontrolou TK k vyššímu poklesu eGFR (-0,47 vs. -0,32ml/min/1,73m 2 /rok) (Obr. 3), ale žádné rozdíly nebyly pozorovány u výskytů ≤ 30%, 40% nebo 50% poklesu eGFR mezi randomizovanými skupinami. Tyto výsledky tedy nenaznačují žádné dlouhodobé poškození ledvin způsobené intenzivním snižováním TK, ale zároveň neukazují na zřejmé pozitivní účinky ve smyslu zpomalení progrese CKD u pacientů bez klinicky sig‑ nifikantní proteinurie. Přesto však u pacientů s pokročilým CKD vedlo 20% snížení eGFR vzniklé v rané fázi léčby a následně trvale přítomné, k horšímu renálnímu výstupu, a to bez ohledu na intenzitu snížení BP (21). Tato změna v eGFR může jednoduše odrážet přítomnost závažného primárního aterosklerotického postižení ledvin, což je stav velmi citlivý i na malé intraarteriální změny průtoku, které pak vedou k výrazným změnám eGFR, což není patrné ve velkých studiích (22). Cílové hodnoty krevního tlaku u pacientů s akutním zhoršením nebo s rychlou deteriorací funkce ledvin Ve studiích SPRINT (Obr. 4) a ACCORD BP vedlo intenzivní snižování TK k častějším epizodám AKI (acute kidney injury), což je znepokojující vzhledem ke známému sepjetí AKI s obecně nežádoucími událostmi, s delšími pobyty v nemocnici a s vyššími náklady na zdravotní péči (5, 12). Nicméně u 288 pacientů studie SPRINT se vznikem AKI sice většina měla AKI jen mírného stupně a u > 90 % z nich došlo k úplné či částečné reparaci renální funkce, ale ze 14 pacientů s AKI vyžadujícím léčbu hemodialýzou polovina nich potřebovala dialyzační léčbu i po propuštění z nemocnice. Podíl pacientů s nejvážnějšími formami AKI byl však podobný napříč randomizovanými skupinami (23). Post‑hoc observační analýza studií AASK a MDRD (24) ukázala, že pacienti s intenzivní léčbou TK skupině s > 20% poklesem eGFR během prvních 3 měsíců měli signifikantně vyšší adjustované riziko rozvoje ESKD ve srovnání s pacienty se standardní léčbou s < 5% poklesem eGFR. Tyto výsledky naznačují, že velké poklesy eGFR během intenzifi‑ kace léčby TK mohou signalizovat vyšší riziko budoucí ESKD, ale i to, že volnější limity TK u těchto pacientů snižují toto riziko, je nejisté a může být za cenu vyššího rizika kardiovaskulárních onemocnění. Nicméně KV onemocnění zůstávají hlavní příčinou mortality a mor‑ bidity, a proto by jejich rizikové faktory, zejména nedostatečně kontrolo‑ vaný TK, měly být agresivně intervenovány. Někteří výzkumníci (25) se proto domnívají, že pacientům by neměl být takový přístup odepírán kvůli obavám z poklesu eGFR. Uvádějí, že, kromě pacientů hospitali‑ zovaných se srdečním selháním a/nebo s pokročilým stupněm CKD, snižování TK doprovázené > 20% nárůstem sérového kreatininu neo‑ vlivňuje signifikantně dlouhodobou funkci ledvin. Navíc zdůrazňují, že profit ze snížení KV rizika významně převažuje nad rizikemprogrese CKD. Závěr Co vyplývá z výše uvedeného pro klinické lékaře? Navzdory nedostat‑ ku jednoznačných důkazů o tom, že intenzivní snižování TK zlepšuje/udr‑ žuje renální funkci, lze souhlasit s ACC/AHA doporučeními, která udávají hodnoty TK < 130/80mmHg jako cílové u většiny dospělých s CKD s cílem prevence výskytu/komplikací kardiovaskulárních onemocnění. Pacienti s CKDmají větší riziko kardiovaskulárních příhod a studie SPRINT společně s několika dalšími (26) ukázala, že intenzivnější kontrola systolického TK snižuje výskyt kardiovaskulárních příhod i úmrtnost včetně pacientů s CKD. Ačkoliv intenzivní kontrola TK může vést k mírně rychlejšímu po‑ klesu eGFR i výskytu AKI, tyto nežádoucí účinky jsou často reverzibilní, Pozitiva ?? dlouhodobá funkce ledvin AKI a elektrolytové poruchy využití zdravotní péče adherence polyfarmacie úmrtnost KV příhod Negativa Obr. 5.  Pozitiva vs. negativa při intenzivní kontrole krevního tlaku (TK) musí být zvážena u každého pacienta individuálně. I když intenzivnější kontrola TK může snížit počet kardiovaskulárních (KV) příhod a úmrtí, musí být tato pozitiva korelována ve vztahu k vyššímu riziku možných nežádoucích účinků, jako je synkopa, hypotenze, AKI (acute kidney injury) nebo elektro- lytové poruchy. Intenzivní snížení TK také zpravidla vyžaduje kombinaci více antihyperteziv, což může komplikovat adherenci nemocného a zvýšit nároky na zdravotní péči, např. častější návštěvy ošetřujících lékařů. Vztah intenzivní kontroly TK a jeho dlouhodobé účinky na funkci ledvin zůstává zatím neznámý (podle (27))