Vnitřní lékařství 3/2020

PŮVODNÍ PRÁCE Adherence k principům kardiovaskulární prevence u osob s vysokým rizikem E10 | VNITŘNÍ LÉKAŘSTVÍ / Vnitř Lék 2020; 66(E-3): e5–e12 /  www.casopisvnitrnilekarstvi.cz stavuje manifestní diabetes (bez dalších komplikujících faktorů). Zdaleka nejdůležitějším se ale ukázalo opět SCORE (v tomto případě mezi 5–9,9), které do této skupiny kvalifikovalo více než 17% všech analyzovaných probandů. V naší studii jsme k přiřazení jedince do kategorie vysoké- ho rizika použili i 2 další „kontroverznější“ kvalifikující parametry, tj. již zahájenou antihypertenzní nebo hypolipidemickou léčbu. Je fakt, že současná Doporučení (2) vysloveně tyto faktory v definici „vysokého rizika“ nepoužívají a že u našich probandů vlastně neznáme přesně okol- nosti, za jakých byla tato léčba zahájena. Na druhé straně, Doporučení na jinémmístě předpokládají, že farmakologická léčba bude zahájena až u jedinců s „vysokým rizikem“, zatím pro nižší kategorie („mírně zvýšené“ nebo „nízké“ riziko) jsou doporučována jen nefarmakologická, režimová opatření; čili přítomnost léčby jedince kvalifikuje jaksi nepřímo a „automaticky“. Také třebaže léčba u těchto jedinců nemusela být vždy zahájena zcela v souladu s principy v Doporučeních, pravděpodobně k ní vedly dobré klinické důvody. Hlavně ale, pokud již zahájena byla, měla by být vedena náležitým způsobem. Domníváme se tedy, že i tito jedinci do kategorie „vysokého rizika“ patří, resp. by měli splňovat doporučené cílové hodnoty pro tuto kategorii. Klíčovou otázkou předložené analýzy bylo, jak důsledně je kontro- lován rizikový profil právě v této prostřední kategorii, tj. „vysoké riziko“. Celkově je možno konstatovat, že adherence k základním principům kardiovaskulární prevence je v této skupině znatelně lepší, než je tomu v nejvyšší kategorii. Např. aktivních kuřáků bylo v této kategorii více než 2,5krát méně (asi 16 oproti 41%), což je ale dáno také tím, že kouření daného jedince dosti automaticky posouvá směrem k vyššímu riziku. Paradoxně zase kuřáků bylo v této prostřední kategorii dokonce o něco méně než v nejméně rizikové skupině – toto je ale zase vysvětlitelné zá- sadně odlišnou věkovou skladbou obou skupin (je známo, že prevalence kuřáckého habitu s věkem klesá). Na druhé straně, i kontrola hypertenze byla ve střední skupině rizika dosti zásadně lepší (takřka o polovinu), než tomu bylo ve skupině s „velmi vysokým rizikem“, a to přestože antihy- pertenzní medikace již byla zahájena v dosti podobném procentu osob. Důvod asi nebude tentokrát ve věkovém rozdílu (který nebyl velký), ale spíše v dalších komorbiditách vedoucích k obtížněji dosažitelné kontrole. Roli může hrát i vyšší zastoupení žen v méně rizikové kategorii (je známo, že ženy např. obecně vykazují lepší adherenci k léčbě a mají i ve stejném věku příznivější vlastnosti kardiovaskulárního aparátu než muži, vedoucí opět k lepší léčebné odpovědi). Mnohonásobně lepší se ve střední skupině rizika jeví kontrola hypercholesterolemie (při opět velmi podobné preskribci hypolipidemik), toto je ale z největší části dáno méně striktní cílovou hodnotou. Pokud sjednotíme po obě Tab. 3. Adherence k doporučenýmprincipůmkardiovaskulární prevence v jednotlivých podskupinách rizika Velmi vysoké riziko Vysoké riziko Nízké či mírně zvýšené riziko Kouření abstinence od tabáku v jakékoliv formě Fyzická aktivita ≥150 min alespoň mírně zvýšené aerobní zátěže týdně Tělesná konstituce BMI v rozmezí 20–25 kg/m 2 obvod pasu <94cm u mužů či <80 cm u žen oba tyto parametry Krevní tlak <140/90mm Hg Lipidy LDL <1,8mmol/l LDL <2,6mmol/l LDL <3mmol/l triglyceridy <1,7mmol/l # HDL >1,0mmol/l u mužů či 1,2mmol/l u žen # Diabetes HbA 1c <53mmol/mol † 58,7 38,0 16,7 18,7 12,7 39,3 8,7 - - 65,3 89,3 75,0 83,9 32,7 17,0 19,7 13,3 58,2 - 30,8 - 76,0 85,4 81,0 79,2 41,4 38,8 49,5 31,6 79,2 - - 48,6 85,4 91,6 - Počty splněných „cílů“ $ všechny pět čtyři tři dva jeden 0,7 9,5 36,7 34,0 17,7 1,4 2,5 45,4 22,2 19,3 9,3 1,4 7,9 23,3 36,1 23,3 8,9 0,5 Udávaná chronická medikace antihypertenzíva ACEi nebo ARB hypolipidemika statiny antidiabetika 62,7 32,7 39,3 36,0 17,3 61,2 40,3 34,6 31,5 10,6 - - - - - Základní charakteristiky věk (SD) pohlaví (% mužů) 66,2 (6,8) 71,3 60,3 (9,2) 47,3 45,3 (9,4) 38,0 # parametr již není považován za léčebný cíl, ale jen indikátor nižšího kardiovaskulárního rizika † vztaženo pouze k počtu pacientů s manifestním diabetem $ tj. abstinence od tabáku, předepsaná fyzická aktivita, oba parametry tělesné konstituce současně, náležitý krevní tlak, LDL podle pří- slušné kategorie rizika a náležitého HbA 1c v případě přítomnosti diabetu