Vnitřní lékařství 3/2020

PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY Čo sa skrýva za autoinflamáciou? E16 | VNITŘNÍ LÉKAŘSTVÍ / Vnitř Lék 2020; 66(3): e13–e21 /  www.casopisvnitrnilekarstvi.cz bol objavený v roku 1997. Gén MEFV je lokalizovaný na 16. chromozóme a kóduje bielkovinu nazývanú pyrín.marenostrín, ktorá je exprimovaná najmä v neutrofiloch, eozinofiloch, monocytoch a dendritových bun- kách. Typickými prejavmi FMF sú opakujúce sa ataky febrilít a sérozitíd. Jeden atak trvá od niekoľkých hodín do niekoľkých dní a medzi atakmi je pacient asymptomatický. Väčšina pacientov máva bolesti brucha, ktoré sú spôsobené sterilnou peritonitídou a patria medzi kľúčové príznaky FMF. Druhým typickým prejavom je bolesť na hrudníku viazaná na jednostrannú pleuritídu alebo perikarditídu (3). Vyskytuje sa aj zápalové postihnutie kĺbov a exantém na koži (pripomínajúci erysipelas a lokali- zovaný na dolných končatinách, obvykle perimaleolárne). Akútny atak sa spája so vzostupom koncentrácie reaktantov akútneho zápalu, pričom aj medzi atakmi môže pretrvávať subklinický zápal s nadprodukciou amyloidu A (29). Pred vznikom ataku sa objavujú prodrómy zahŕňajúce diskomfort v neskôr postihnutej časti tela, zvýšenú iritabilitu, závrate, zmeny chute do jedla, zmeny zmyslového vnímania a akcentáciu celo- telovej únavy. Historicky diagnózu pomáhali potvrdiť tzv. Tel Hashomer kritériá, uvedené v tab. 2 (30). Pre krajiny Európy s nízkym výskytom FMF nie sú však tieto kritériá dostatočne senzitívne a praktickejšie sa javia byť kritériá EuroFever registra (Tab. 3). Najväčšie ohrozenie pre pacien- ta, najmä neliečeného, predstavuje rozvoj amyloidózy. Liekom prvej voľby je kolchicín v dávke 1–2,4 mg denne. Pri rezistencii na kolchicín alebo jeho nedostatočnej účinnosti je ďalším terapeutickým krokom blokáda IL1β (napr. kanakinumab – monoklonová protilátka proti IL1β, anakinra – antagonista receptora pre IL1, rilonacept – fúzny receptorový proteín proti IL1β). Prehľad charakteristík biologík proti IL1β je uvedený v Tab. 4 (31). Zo všetkých uvedených molekúl má len kanakinumab v SPC uvádzanú indikáciu na liečbu FMF. TRAPS (TNF Receptor Associated Periodic Syndrome) Periodický syndróm asociovaný s TNF receptorom (TNF Receptor Associated Periodic Syndrome – TRAPS) sa pôvodne označoval ako Familial Hibernian Fever. Môže sa prejaviť v ktoromkoľvek veku, ale väčšina pacientov má príznaky od detstva. Ataky sú v porovnaní s FMF dlhšie a dlhšie býva aj bezpríznakové obdobie medzi nimi – môže trvať aj niekoľko mesiacov. Typický atak sa prejavuje horúčkou, sťahovavým erytémom, opuchmi a zápalom kĺbov a svalov. Pridružujú sa sérozitídy (bolesti brucha), konjuk- tivitída a uveitída. Diagnóza sa stanovuje na základe typického klinického obrazu amôže sa doplniť dôkazommutácie v TNFSR1A géne (12. chromo- zóm). Dedičnosť je autozómovo dominantná. Laboratórne nachádzame nešpecifické známky zápalovej reakcie – zvýšený C‑reaktívny proteín, zrýchlenú sedimentáciu erytrocytov, miernu aktiváciu komplementu. Ataky TRAPS väčšinou dobre reagujú na kortikoidy podávané v dávke 1mg.kg s rýchlou retrakciou počas ataku, kolchicín je neúčinný. Skúša sa blokáda IL1β a IL6. Zaujímavé je, že u niektorých pacientov s TRAPS prišlo po podaní infliximabu (monoklonová protilátka proti TNF) paradoxne k exacerbácii prejavov zápalu. Z uvedeného dôvodu sa infliximab v tejto indikácii nemá používať (3). Najzávažnejšou komplikáciou je opäť rozvoj amyloidózy, ktorá sa vyskytuje až u 10 % pacientov (32). Hyper IgD syndróm, deficiencia mevalonátkinázy Hyper IgD syndróm (HIDS) je autozómovo recesívne ochorenie. Opísaný bol v roku 1984 u 6 pacientov s holandskýmpôvodom, ktorí mali opakované ataky horúčky neznámeho pôvodu a vysokú koncentráciu IgD. Preto ochorenie dostalo názov hyper IgD syndróm alebo Holandská horúčka (3). GénMVK (mevalonátkináza) bol objavený v roku 1999. Mutácia uvedeného génu, ktorý je lokalizovaný na 12. chromozóme, je zodpovedná Tab. 3.  Eurofever klinické diagnostické.klasifikačné kritériá* FMF HIDS.MKD CAPS TRAPS prítomné S prítomné S prítomné S prítomné S trvanie epizódy < 2 dni 9 vek pri vzniku ochorenia < 2 roky 10 urtikariálny výsev 25 periorbitálny edém 27 bolesť na hrudníku 13 aftózna stomatitída 11 senzori-neurálna strata sluchu 25 trvanie epizódy > 6 dní 19 bolesť brucha 9 generalizovaná LAP alebo splenomegália 8 konjuktivitída 10 migrujúci raš*** 18 východostredomorská etnicita** 22 bolestivosť LU 13 myalgie 6 severostredomorská etnicita** 7 hnačka (občas, často) 20 postihnutie príbuzných 7 hnačka (vždy) 37 chýba chýba chýba chýba aftózna stomatitída 9 bolesť na hrudníku 11 exsudatívna faryngitída 25 vracanie 14 urtikariálny raš 15 bolesť brucha 15 aftózna stomatitída 15 zväčšenie krčných LU 10 trvanie epizódy > 6 dní 13 cut-off ≥ 60 cut-off ≥ 42 cut-off ≥ 52 cut-off ≥ 43 CAPS – Cryopyrin-Associated Periodic Syndrome, FMF – Familial Mediterranean Fever, HIDS – Hyperimmunoglobulinemmia D Syndrome, LAP – lymfadenopatia, LU – lymfatická uzlina, MKD – Mevalonate Kinase Deficiency, S – skóre, TRAPS – TNF-Receptor Associated Periodic Syndrome *klinické príznaky hodnotiť počas typického ataku (vylúčiť interkurentnú infekciu a iné komorbidity) **východné Stredomorie: Turci, Arméni, non-aškenázski Židia, severné Stredomorie: Taliani, Španieli, Gréci ***centrifugálna migrácia