Vnitřní lékařství 3/2020

PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY Čo sa skrýva za autoinflamáciou? E18 | VNITŘNÍ LÉKAŘSTVÍ / Vnitř Lék 2020; 66(3): e13–e21 /  www.casopisvnitrnilekarstvi.cz a oči. Prejavy sú pozorované väčšinou v priebehu 1. roka života. Typickým prejavom je asymetrická polyartikulárna artritída, uveitída alebopanuveitída komplikovaná glaukómom alebo kataraktou. Na koži je ichtyoformný raš. Predpokladá sa, žemutácia NOD2 vedie k „gain‑of‑function“ a týmpádom k trvalému prozápalovému stavu. Pacienti sú liečení orálnymi kortikoidmi a imunosupresívami (metotrexát, cyklosporín) (3). Multifaktoriálne autoinflamačné ochorenia K multifaktoriálnym autoinflamačným ochoreniam zaraďujeme PFAPA syndróm, Behçetovu chorobu, systémovú juvenilnú idiopatickú artritídu a Stillovu chorobu dospelých, Crohnovu chorobu, Schnitzlerovej syndróm, Sweetov syndróm, CRMO (Chronic Reccurent Multifocal Osteomyelitis) a SAPHO (Synovitis, Acne, Pustulosis, Hyperostosis, Osteitis). Z tejto veľkej skupiny sa zmienim iba o syndróme PFAPA, ktorý patrí k najčastejším periodickým horúčkam u detí. Syndróm periodickej horúčky, aftóznej stomatitídy, faryngitídy a lymfadenitídy (Periodic Fever, Adenitis, Pharyngitis, Aphtae – PFAPA) Syndróm periodickej horúčky, aftóznej stomatitídy, faryngitídy a lymfadenitídy (PFAPA) je najčastejším syndrómom periodickej horúčky v detskom veku. Predpokladá sa multigénová podmienenosť, hoci nedávno bola opísaná mutácia v géne CARD8 ako možná príčina tohto syndrómu (35). Postihuje batoľatá alebo deti v predškolskom veku, pričom príznaky obvykle začínajú medzi 2.–4. rokom života. Ataky febrilít sprevádzané tonzilofaryngitídou (s negatívnym kultivač- ným nálezom), krčnou lymfadenopatiou a aftóznou stomatitídou sa opakujú pravidelne, trvajú 3–6 dní a majú väčšinou u každého jedinca uniformný priebeh. Vyskytujú sa aj nešpecifické príznaky zápalu ako je únava, bolesť brucha, vracanie, hnačka a bolesti kĺbov. V období medzi atakmi sú deti asymptomatické a dobre prospievajú. V ataku sa zvyšujú koncentrácie zápalových markerov, ktoré sa spontánne normalizujú po jeho odznení. Diagnóza sa stanovuje na základe klinického priebehu ochorenia a diagnostických Marshallových kritérií a po vylúčení iných možných príčin febrilít (Tab. 5) (36–38). Dôležitým diagnostickým kri- tériom je aj pozitívna odpoveď na podanie prednizónu počas ataku teploty. Antibiotiká priebeh ataku neovplyvnia a efektívne býva jedno- razové podanie prednizónu v dávke 0,5–2 mg.kg hmotnosti. V prípade vysokej frekvencie záchvatov je možné zvážiť tonzilektómiu. PFAPA syndróm je benígne, tzv. self‑limiting ochorenie, ktoré obyčajne spon- tánne odznieva so zvyšujúcim sa vekom pacientov a bez zanechania následkov. Väčšina detí z ochorenia „vyrastie“ do dosiahnutia školského veku. Vzatie PFAPA syndrómu do diferenciálno‑diagnostických rozváh febrilných stavov môže znížiť neindikovanú preskripciu antibiotík (39). Prístup k pacientovi s podozrením na AID Pre ľahšiu orientáciu v problematike prof. Hoffman uvádza pre klinikov 5 kľúčovýchpríznakov autoinflamácie. Pri prítomnosti 2 a viacerých kritérií je potrebnémyslieť na autoinflamačné ochorenie (Tab. 6) (2). Autoinflamačné ochorenia sa prezentujú horúčkou, kožným rašom, sérozitídou (pleuritída, peritonitída), artritídou, meningitídou a uveitídou. Môže sa objavovať aj splenomegália a lymfadenopatia. Dlhotrvajúce ochorenia sa komplikujú sekundárnou amyloidózou. Väčšina pacientov má príznaky od detstva, ale miernejšie a atypické formy ochorení sa bežnemôžuobjaviť aj udospelého pacienta. Typické sú zvýšené koncentrácie zápalových reaktantov ako je C‑reaktívnyproteína sérový amyloidA, zrýchľuje sa sedimentácia erytrocytov abývaprítomná leukocytóza sneutrofíliou. Zvýšenéparametre samimoakút­ neho flaru väčšinou normalizujú, alemôžu byť aj trvalo zvýšené. Dôležitým znakom je izolované zvýšenie sérového amyloidu A bez sprievodného zvýšeniaCRP. Podozreniena autoinflamačnéochorenie vyslovíme väčšinou po niekoľkých typických epizódach vzplanutia zápalu. Diagnostické úsilie v 1. kroku vedie k vylúčeniu infekčných (vrátanenetypických a oportúnnych patogénov) a nádorových príčin. Pozitívne titre autoprotilátok nebýva- jú zachytené. Pri starostlivom sledovaní pacienta (podrobná anamnéza, fyzikálne a pomocné vyšetrenia) sa často dopátrame k určitému „vzorcu Tab. 4.  Prehľad dostupných biologík zameraných na interleukín-1 a ich indikácie v liečbe autoinflamačných chorôb (voľne podľa Moll et al., 2013 a Ozdogan et al., 2017) molekula anakinra rilonacept kanakinumab firemný názov Kineret Arcalyst Ilaris charakteristika Homológ antagonistu receptora pre IL1 Fúzny proteín: extracelulárna doména IL1R, adaptorový proteín IL1RAcP, humánny IgG monoklonová humánna protilátka proti IL1β cieľová molekula IL1α, IL1β IL1α, IL1β, IL1Ra IL1β biologický polčas 4–6 hod 6,3–8,6 dní 21–28 dní indikácia použitia CAPS, SJIA, SD, dna CAPS CAPS, FMF, MKD, TRAPS, SJIA, dna použitie od veku bez obmedzenia ≥ 12 rokov bez obmedzenia CAPS – Cryopyrin-Associated Periodic Syndrome, FMF – Familial Mediterranean Fever, HIDS – Hyperimmunoglobulinemmia D Syndrome, IL1 – interleukín 1, IL1R – receptor pre interleukín 1, IL1Ra – antagonista proti receptoru pre IL1, MKD – Mevalonate Kinase Deficiency, SD – Stillova choroba, SJIS – systémová juvenilná idiopatická artritída, TRAPS – TNF Receptor-Associated Periodic Syndrome Tab. 5. Modifikované Marshallove kritériá pre PFAPA syndróm pravidelne sa opakujúce horúčky s nástupom pred 5. rokom života symptómy s absenciou infekcie horných dýchacích ciest. Prítomnosť minimálne jedného z nasledovných príznakov: - aftózna stomatitída - krčná lymfadenopatia - faryngitída vylúčená cyklická neutropénia kompletne asymptomatický interval medzi epizódami horúčok normálny rast a vývoj dieťaťa vylúčené monogénové syndrómy periodických horúčok – hlavne u pacientov s gastrointestinálnymi príznakmi a rašom PFAPA – Periodic Fever, Adenitis, Pharyngitis, Aphtae Tab. 6.  5 príznakov autoinflamácie rekurentné nevysvetliteľné neinfekčné epizódy (viac ako 3) horúčky (vyššej ako 38 ºC) každá epizóda má typický uniformný priebeh epizódy sú charakteristické špecifickými symptómami ako je nesvrbivý raš, bolesť končatín.kĺbov, intenzívna bolesť brucha, bolesť na hrudníku, a.alebo konjuktivitída a neprítomnosť príznakov z horného respiračného traktu epizódy môžu byť spustené špecifickým stimulom (expozícia chladu, vakcíny, po fyzickej námahe) rodinná anamnéza autoinflamačného ochorenia alebo amyloidózy