Vnitřní lékařství 3/2020

PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY Postižení srdce při hypereozinofilii | E23  / Vnitř Lék 2020; 66(2): e22–e27 /  VNITŘNÍ LÉKAŘSTVÍ www.casopisvnitrnilekarstvi.cz Definice hypereozinofilie Jako horní limit absolutního počtu eozinofilů v periferní krvi je udá- vána hodnota 350–500/mm 3 , čemuž odpovídá 3–5 % z celkového počtu leukocytů v diferenciálním rozpočtu. Tíže hypereozinofilie je arbitrárně rozdělena na 3 stupně: lehkou s počtem eozinofilů < 1500/mm 3 , střední (1 500–5 000 eozinofilů/mm 3 ) a těžkou eozinofilii, kdy počet eozinofilů přesahuje 5 000/mm 3 (1). Epidemiologie Jak již bylo uvedeno, postižení srdce při hypereozinofilii patří mezi vzácná onemocnění. Eozinofilní myokarditida (EM) byla prokázána v 0,5 % neselektovaných autopsií (2, 3), jiné práce uvádějí výskyt této jednotky u 0,1 % pacientů bioptovaných pro suspektní myokarditidu (4). U jedinců podstupujících srdeční transplantaci pak byla zaznamenána ve 3–7 % případů (5, 6). Prevalence pokročilejších stadií hypereozinofil- ního postižení srdce není přesně známa. EMF se vyskytuje především v endemických oblastech, jako je subsaharská Afrika, Jižní Amerika a pobřežní oblasti Indie. V těchto regionech je EMF příčinou 20 % hospitalizací a až 25 % úmrtí pro srdeční selhání (5). Je nutno pozna- menat, že EMF je celosvětově jednou z nejčastějších příčin restriktivní kardiomyopatie, a to zejména na africkém kontinentu, kde se vyskytuje především v Ugandě, Nigérii, na Pobřeží slonoviny či v Mosambiku, mezi další oblasti výskytu patří Brazílie nebo v Asii např. Keral, což je jeden z indických států (7). V našich zeměpisných šířkách se toto onemocnění objevuje sporadicky. Patofyziologie Asociace mezi kardiálním postižením a krevní hypereozinofilií je známá již od roku 1936, kdy švýcarský lékař Wilhelm Löffler popsal tzv. endocarditis parietalis fibroplastica (2). Postižení srdce v souvislosti s hypereozinofilií představuje heterogenní skupinu onemocnění, v rámci níž může docházet k postižení endokardu, myokardu či perikardu. K sa- motnému poškození srdce dochází nejen v důsledku tkáňové infiltrace eozinofily, ale také působením toxických proteinů uvolněných z jejich granul. Jedná se zejména o hlavní bazický protein (MBP), eozinofilní kationický protein (ECP), eozinofilní derivovaný neurotoxin (EDN) a eo- zinofilní peroxidázu (EPO). Tyto proteiny vedou k produkci volných radikálů a indukují buněčnou apoptózu (3, 11). Tíže postižení závisí jak na vyvolávajícím stimulu, tak na délce trvání a stupni eozinofilie, kdy k těž- šímu poškození dochází zejména při hladině eozinofilů nad 5000/mm 3 . Kardiální postižení probíhá většinou ve třech fázích. Iniciální nekrotické stadium známé jako eozinofilní myokarditida je charakterizované infil- trací myokardu eozinofily, které prostřednictvím degranulace toxických proteinů indukují nekrózu myocytů. Při endomyokardiální biopsii (EMB) provedené v této fázi onemocnění je tak možné speciálními technikami detekovat depozita ECP, MBP a EPO v myokardu (9). V případě perzistující aktivace eozinofilů následuje stadium druhé, trombotické, asociované s hyperkoagulačním stavem, k němuž dochází především v důsledku zvýšené hladiny cirkulujícího trombinu, což je dominantně podmíněné poruchou formace trombin‑trombomodulinového komplexu při vazbě kationických proteinů eozinofilů na trombomodulin (10). Poslední, 3. fáze, je označovaná jako EMF, je charakterizována rozsáhlou fibrotizací endokardu a přilehlého myokardu. Příčinou fibrotizace je zvýšená citlivost buněk k působení toxických proteinů, především ECP a MBP. Eozinofily navíc prostřednictvím sekrece růstových faktorů potencují proliferaci fibroblastů a produkci extracelulární matrix (11, 12). Etiologie Etiologie onemocnění je velice různorodá a shrnuje ji Tab. 1. Zvýšený počet eozinofilů provází široké spektrum chorob a stavů s nejednotnou patogenezí. Jedná se jak o řadu sekundárních, reaktivních forem hyper­ eozinofilie, tak o primární hyperozinofilní stavy asociované s různými formami neoplazií. V naší geografické oblasti se nejčastěji setkáváme Tab. 1. Hlavní příčiny hypereozinofilie Sekundární (reaktivní) eozinofilie Poléková Antibiotika Nesteroidní antirevmatika Antikonvulziva Antipsychotika Antihypertenziva Inotropika Infekce Parazitární infekce HIV TBC Systémové choroby Systémové choroby pojiva a chronické idiopatické střevní záněty Vaskulitidy Solidní nádory Grawitzův tumor Kolorektální karcinom Nádory plic Endokrinopatie Endokrinopatie Primární (neoplastická) Akutní myeloidní leukemie Myeloproliferace širokého spektra – myeloproliferativní neoplazma Chronická myeloidní leukemie, neutrofilní leukemie Polycytemie vera Primární myelofibróza Esenciální trombocytemie Chronická eozinofilní leukemie blíže nespecifikovaná Myelodysplastický syndrom Mastocytóza Myeloidní/lymfoidní neoplazma asociovaná s eozinofilií Hypereozinofilní syndrom Obr. 1.  Echokardiografický obraz murálního trombotického postižení en- dokardu bazální části spodní stěny levé komory (šipka), v blízkosti mitrálního aparátu, v apikální dvoudutinové projekci (LK – levá komora)