Vnitřní lékařství 4/2020

KAZUISTIKA Srdcové zlyhávanie ako prejav akromegálie E48 | VNITŘNÍ LÉKAŘSTVÍ / Vnitř Lék 2020; 66(2): e46–e50 /  www.casopisvnitrnilekarstvi.cz zväčšenia adenohypofýzy vs. makroadenómu hypofýzy (Obr. 2 a 3). Hypofýza – veľkosti 14 × 14 × 12 mm, konvexného až naznačeného bikonvexného tvaru pre prominenciu kraniálneho okraja do suprase‑ lárnej oblasti, zväčšená adenohypofýza rozširuje turecké sedlo. V T1WI aj v T2WI je celá hypofýza homogénne izosignálna, vo ventrálnej časti adenohypofýzy je drobný vaskulárny okrsok priemeru 3 mm, infundi‑ bulum bez deviácie, chiazma opticum je nerozšírená. Postkontrastne sa celá adenohypofýza už v arteriálnej fáze nehomogénne stredne intenzívne vysycuje. Vzdialenosť zrakovej dráhy od makroadenómu hypofýzy je 0,5 mm. Doplnený bol perimeter bez výpadku v zornom poli. U pacienta bola v súčasnosti zahájená liečba somatostatínovými analógmi (SSA) lanreotid v dávke 120 mg každých 28 dní. Od transfe‑ noidálneho operačného riešenia makroadenómu hypofýzy bolo vzhľadom ku kardiálnemu nálezu t.č. upustené. Z endokrinologického hľadiska je v prípade nedostatočného efektu SSA na aktivitu ochorenia ako aj vplyvu na kardiomyopatiu v pláne pridanie Pegvisomantu do liečby. Z kardiologického hľadiska je v pláne doplnenie MR srdca za účelom rozšírenia diferenciálnej diagnostiky a následne v prípade neúspechu liečby akromegálie implantácia kardioverter‑defibrilátora (ICD) s konzultáciou transplantačného centra. Diskusia Akromegália je ochorenie, ktoré je asociované s typickou kar‑ diomyopatiou charakterizovanou biventrikulárnou hypertrofiou. Artériová hypertenzia, valvulopatie, arytmie a endoteliálna dysfunkcia predstavujú u akromegálie ďalšie relevantné kardiovaskulárne kompli‑ kácie, ktoré spolu s respiračnými a metabolickými komplikáciami pris‑ pievajú k rozvoju ochorenia srdca a zvýšeniu kardiovaskulárneho rizika. Pre úplnosť uvádzame ďalšie možné príčiny kardiomyopatií (Tab. 3). V patogenéze akromegalickej kardiomyopatie sa uplatňuje priamy účinok nadbytku RH a IGF-1 na srdce ako aj nepriame mechanizmy, ktorými nadbytok RH a IGF-1 vedie k vzniku artériovej hypertenzie, poruche metabolizmu glukózy a lipidov, čoho výsledkom je srdcová glukotoxicita a lipotoxicita, s následnou srdcovou remodeláciou a hypertrofiou (15,16). RH/IGF-1 ovplyvňuje 3 hlavné aspekty kardio‑ vaskulárneho systému: rast a štruktúru myocytov, kontraktilitu srdca a vaskulárnu funkciu. Hlavné procesy ovplyvňujúce rast myocytov sú zvýšenie absorpcie aminokyselín/syntéza proteínov, zväčšenie veľkosti kardiomyocytu a zvýšenie expresie génov srdcového svalu. Nadmerná expresia IGF-1 nezávisle zvyšuje transkripciu hlavných génov špecific‑ kých pre srdcové svaly vrátane troponínu, ľahkého reťazca myozínu, α‑aktínu a IGF-1 viažuceho proteínu, čo vedie k fibróze myokardu (17). Okrem iného IGF-1 podporuje aj samotnú syntézu kolagénu fibroblast‑ mi, zatiaľ čo RH zvyšuje rýchlosť ukladania srdcového kolagénu (17). Dochádza k intersticiálnej remodelácii, zhoršuje sa komorová relaxácia, čo má za následok počiatočnú diastolickú dysfunkciu a následnú systolickú dysfunkciu. U menej ako 3 % pacientov sa akromegalická kardiomyopatia v neskorších štádiách prejaví ako kongestívne srdcové zlyhávanie (18). Efektívna liečba akromegálie má významný vplyv na zlepšenie kardiovaskulárneho ochorenia s možnosťou zotavenia do normálu a to hlavne u mladých pacientov s krátkou dobou trvania ochorenia (18). U akromegalikov, u ktorých dôjde k vzniku srdco‑ vého zlyhania na podklade dilatácie srdca, je možné krátkodobé zlepšenie vplyvom liečby, avšak dlhodobá prognóza je horšia ako u pacientov so srdcovým zlyhaním z iných príčin. Pri liečbe adenómov produkujúcich RH je prvolíniovou terapiou transsfenoidálna chirur‑ gia. Kurabilný efekt transfénoidálnej chirurgie u akromegalikov je 85–90 % pri mikroadenómoch a 65 % pri makroadenómoch hypofýzy (19). Na Slovensku a v Českej republike sú podľa údajov z registra sellárnych tumorov (RESET) výsledky horšie. U 81 % celkovo ope‑ rovaných pacientov bola normalizácia hladín IGF-1 po 3 mesiacoch prítomná v 54,5 % u mikroadenómov a v 42,4 % u makroadenómov (20). Úspešná chirurgická liečba u akromegálie významne zlepšuje artériovú hypertenziu, srdcovú hypertrofiu, diastolickú a systolickú dysfunkciu (21) ako aj dysfunkciu endotelu (22). Z medikamentóznej liečby sú pre pacientov s akromegáliou prvou líniou somatostatínové analógy (SSA). Ich predoperačné podávanie môže zvýšiť úspešnosť samotného chirurgického zákroku (23). Liečba SSA je doporučená ako primárna u pacientov s kontraindikáciou chirurgického výkonu (24). Efekt liečby SSA na normalizáciu hladín RH a IGF-1 sa značne líši medzi jednotlivými štúdiami v rozmedzí 20–70 % (25). V nedávnej metaanalýze bol publikovaný účinok SSA na normalizáciu hladín RH u 55 % liečených pacientov a na normalizáciu hladín IGF-1 u 56 % liečených pacientov, bez významného rozdielu medzi jednotlivými typmi SSA (26). Pri liečbe SSA dochádza vplyvom normalizácie hladiny hormónov k pomerne rýchlej redukcii hypertrofie ĽK (27–29) ako aj zlepšeniu diastolickej a systolickej funkcie (30). Štúdie preukázali závis‑ losť redukcie hypertrofie ĽK ako aj zlepšenia systolickej a diastolickej Obr. 2. MR hypofýzy T2 tse HIRes v koronárnej rovine Červená šípka označuje adenóm hypofýzy Tab. 2.  Výsledok oGTT s RH (po 75 g glukózy p.o.) oGTT s RH 0. minúta 60. minúta 120. minúta Glykémia (mmol/l) 5,0 7,9 7,2 RH (ng/ml) 12,7 14,6 14,0 IGF-1 (ng/ml) 660,0 – –