Vnitřní lékařství 4/2020

PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY Antikoagulační léčba tromboembolie u malignit – nové studie, nová doporučení 228 | VNITŘNÍ LÉKAŘSTVÍ / Vnitř Lék 2020; 66(4): 225–231 /  www.casopisvnitrnilekarstvi.cz Během studie přibylo ještě jedno vyřazovací kritérium. Předběžná analýza bezpečnosti (po zařazení prvních 220 pacientů) totiž odhalila rozdíl v krvácivých komplikacích mezi oběma větvemi studie, a to v podskupině 19 nemocných s karcinomem jícnu či gastroesofage‑ álního spojení. Monitorující komise poté jako bezpečnostní opat‑ ření vyřadila případné další pacienty s touto lokalizací karcinomu z náboru do studie. Podávaná medikace: k léčbě dalteparinem bylo randomizováno 203 nemocných, v obvyklém dávkovacím schématu (200 IU/kg s.c. 1 měsíc, poté 150 IU/kg po dalších 5 měsíců) s případnou redukcí dávky či přerušením léčby při poklesu počtu trombocytů či zhor‑ šení renálních funkcí. Rivaroxaban užívalo rovněž 203 nemocných, v dávce 15 mg 2× denně po 3 týdny a poté 20 mg 1× denně, v cel‑ kové délce 6 měsíců, tato dávka byla přechodně snížena v případě zhoršení renálních funkcí. Léčba rivaroxabanem byla přerušena, pokud došlo k poklesu počtu trombocytů < 50 × 10 9 /l. Medián trvání léčby byl 5,8 měsíců ve skupině dalteparinové a 5,9 měsíců ve skupině rivaroxabanové. Nemocní byli sledováni až po dobu 24 měsíců, a to v intervalech 3 měsíců během prvního roku a poté v intervalech 6 měsíců. Výsledky Byla použita analýza „intention to treat“ se zařazením 406 pacientů (z nich bylo 11 vyřazeno z různých důvodů na začátku studie a jen 216 nemocných dokončilo 6 měsíců studijní léčby, nejčastějším dů‑ vodem předčasného ukončení bylo úmrtí, a to v obou větvích studie). Primárním výsledkem byl výskyt recidivy TEN, definované jako proximální HŽT, symptomatická či incidentální PE, ale také trombóza v jiných lokalizacích – trombóza podklíčkové, jaterní či dolní duté žíly. Kumulativní výskyt recidivy TEN po 6 měsících byl 11 % ve sku‑ pině dalteparinové a 4 % ve skupině rivaroxabanové (HR 0,43; 95% CI 0,19-0,99). Co do typu recidivy, v obou větvích nebyl významný rozdíl ve srovnání výskytu HŽT, PE či trombózy v jiné lokalizaci, ve skupině dalteparinové bylo výrazně více incidentální PE. Prediktory recidivy TEN v obou skupinách byla lokalizace tumoru (nejvyšší riziko recidivy TEN měli nemocní s karcinomem pankreatu a žaludku; poté s karcinomem plic, lymfomem, gynekologickými nádory a tumory močového měchýře; vyšší riziko také bylo spojeno se symptoma‑ tickou TEN oproti incidentální). Sekundárním sledovaným výsledkem byly ukazatele bezpečnosti. „ Kumulativní výskyt závažného krvácení po 6 měsících byl po rivaroxabanu nevýznamně zvýšen – dalteparin versus rivaroxa‑ ban – 4 % versus 6 % (HR 1,83; 95% CI 0,68–4,96). Převládalo krvá‑ cení z GIT, nedošlo ke krvácení v oblasti centrálního nervového systému (CNS). „ CRNMB bylo významně častější po rivaroxabanu – 13 % versus 4 % po dalteparinu (HR 3,76; 95% CI 1,63–8,69), většina těchto krvácení byla z GIT či urotraktu. „ Během 6 měsíců zemřelo celkem 104 pacientů, ve skupině daltepa‑ rinové 56 a ve skupině rivaroxabanové 48. Limitace a přednosti studie: Studie SELECT‑D měla stejně jako HOKUSAI‑VTE Cancer design „open‑label“, byla však svým rozsahem Tab. 3.  Zastoupení jednotlivých typů malignit ve studiích srovnávajících DOAC s LMWH v léčbě TEN asociované s malignitou HOKUSAI-VTE Cancer SELECT-D ADAM-VTE CARAVAGGIO Edoxaban n = 522 Dalteparin n = 524 Rivaroxaban n = 203 Dalteparin n = 203 Apixaban n = 145 Dalteparin n = 142 Apixaban n = 576 Dalteparin n = 579 Kolorektální ca, % 15,9 15,1 27 23 12,2 19,6 21 19,5 Plicní ca, % 14,8 14,3 11 12 21,8 12,8 18,2 16,4 Urogenitální ca, % 12,5 13,5 ledvina 1 měchýř 5 prostata 7 ledvina 3 měchýř 2 prostata 4 8,7 9,3 11,5 12,6 Ca prsu, % 12,3 11,5 10 10 10,9 8,1 13,7 13,1 Ca pankreatu, hepatobiliární, % 9,4 7,6 pankreas 9 žlučník 1 pankreas 5 žlučník 1 15,6 16,2 7,6 7,4 Gynekologický ca 9,0 12,0 3; ovarium 6 3; ovarium 9 9,5 10,1 10,4 10,2 Ca v horní části GIT, % 6,3 4,0 GE spojení 5 žaludek 2 GE spojení 9 žaludek 3 4,8 2,7 4 5,4 Jiné solidní tumory 9,2 11,5 mozek 1 ca neznámého původu 1 sarkom 1 jiné 3 neznámé 1 mozek 1 ca neznámého původu 2 sarkom 0 jiné 3 neznámé 2 mozek 2 ORL 2,05 sarkom 2,0 štítná žláza 0 jiné 0 mozek 3,4 ORL 0,7 sarkom 0,7 štítná žláza 0,7 jiné 0,7 hlava a krk 2,4 kost, měkké tkáně 1,9 jiné 2,8 hlava a krk 1,4 kost, měkké tkáně 1,2 jiné 2,6 Hematologické malignity, % 10,7 10,5 CLL 1 Lymfom 5 MM 1 CLL 1 Lymfom 6 MM2 Leuke-mie 0,7 Lymfom 6,8 MM 1,4 Jiné 0 Leukemie 2,0 Lymfom 4,1 MM 3,4 Jiné 0,7 5,7 9 Melanom nr nr nr nr 0 2,7 0,7 1,2 Neuroendokrinní tumory nr nr nr nr 1,4 2,0 nr nr DOAC – přímá orální antikoagulancia; LMWH – nízkomolekulární heparin; TEN – tromboembolická nemoc; Ca – karcinom; GIT – gastrointestinální trakt; CLL – chronická lymfocytární leukémie; MM – mnohočetný myelom; ORL – nádory v oblasti ucha, krku a nosu; nr – not re- ported – neuvedeno