Vnitřní lékařství 4/2020

PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY Antikoagulační léčba tromboembolie u malignit – nové studie, nová doporučení | 229  / Vnitř Lék 2020; 66(4): 225–231 /  VNITŘNÍ LÉKAŘSTVÍ www.casopisvnitrnilekarstvi.cz menší. Nábor probíhal pomaleji, než autoři předpokládali; původně bylo zamýšleno zařadit vyšší počet pacientů. Během studie byla z bezpečnostních důvodů změněna vyřazovací kritéria (resp. přestali být zařazováni nemocní s karcinomem jícnu či gastroesofageálního spojení). Jako přínosný detail lze hodnotit, že do hodnocení primár‑ ního výsledku byly zahrnuty i trombózy v jiných lokalizacích. Studie extendované léčby rivaroxabanem (SELECT‑D: 12 m): Již při zahájení studie SELECT‑D bylo v plánu u části pacientů provést po dokončení 6 měsíců navazující studii s extenzí léčby po dalších 6 měsíců. Měli být zařazeni nemocní buď se vstupní PE nebo s HŽT, pokud na kontrolní sonografii byla zjištěna reziduální trombotická okluze. Tito měli být randomizováni k další léčbě buď rivaroxabanem nebo placebem. Nicméně nábor do této pokračující studie probíhal pomalu a byl předčasně ukončen, zařazeno bylo jen 92 pacien‑ tů. V prvních 6 měsících studie SELECT‑D zemřelo 25 % pacientů a u možných kandidátů pokračující studie jistě proběhla ze strany ošetřujících kliniků určitá selekce. Výsledky studie SELECT‑D: 12 m sice prokázaly redukci rizika recidivy TEN při léčbě rivaroxabanem oproti placebu (4 % versus 14 %; HR 0,32, 95% CI 0,06–1,58), avšak bez statistické významnosti. Závažné krvácení a CRNMB bylo 0 % a 0 % na placebu; 5 % a 4 % na rivaroxabanu (11). Studie s apixabanem ADAM‑VTE Tato rovněž menší studie probíhala v USA od listopadu 2015 do října 2017 a výsledky byly publikovány v roce 2020 (12). Bylo zařazeno 300 nemocných. Design studie a zařazovací kritéria – viz tabulka 1. Vyřazovací kritéria: opět zahrnují věk < 18 let; očekávanou délku přežití ≤ 60 dní; hodnotu ECOG ≥ 3; jaterní či renální insuficienci; aktivní krvácení; počet trombocytů < 50 × 10 9 /l; zahájení antikoagulační medikace již před vstupem do studie (resp. před> 7 dny); předchozí selhání antikoagulace; HIT v minulosti; graviditu; užívání silných induktorů CYP 3A4. Podávaná medikace: 142 nemocných užívalo dalteparin (200 IU/kg s.c. 1 měsíc, poté 150 IU/kg po dalších 5 měsíců) s pří‑ padnou úpravou dávky při výrazné změně váhy (> 10%), při poklesu kreatininové clearance na 15–30 ml/min (při poklesu < 15 ml/min byl dalteparin přechodně vynechán až do úpravy stavu). K léčbě apixa‑ banem bylo randomizováno 145 nemocných, a to v dávce 10 mg 2× denně po 7 dní a poté 5 mg 2× denně po 6 měsíců, s případnou redukcí dávky na 2,5 mg 2× denně při nutnosti užití silných inhibitorů CYP 3A4 či Pgp. Dávky dalteparinu i apixabanu byly sníženy na pro‑ fylaktické při poklesu počtu trombocytů na 25–50 × 10 9 /l a oba léky byly vynechány při snížení < 25 × 10 9 /l. Léčba byla rovněž přerušována na nezbytnou dobu v případě nutnosti invazivních výkonů. Medián trvání léčby byl 5,65 měsíců u dalteparinu a 5,78 měsíců u apixabanu. Pacienti byli sledováni po dobu 6 měsíců v měsíčních intervalech. Výsledky Na rozdíl od předchozích 2 studií, v této byl primárním výsledkem výskyt závažného krvácení a studie byla zaměřena na průkaz superi‑ ority apixabanu. Výskyt závažného krvácení byl nízký – 0 ve skupině apixabanové a 1,4 % ve skupině dalteparinové. Sekundární sledovaný výsledek, resp. výskyt recidivy TEN, byl signi‑ fikantně snížen při léčbě apixabanem – 0,7 % oproti 6,3 % při daltepa‑ rinu (HR 0,099; 95% CI 0,013–0,780). Hodnocen byl i výskyt arteriální trombózy, ten tvořil 0,7 % v obou skupinách. Tab. 4.  Lokalizace závažného krvácení ve studiích srovnávajících DOAC s LMWH v léčbě TEN asociované s malignitou HOKUSAI-VTE Cancer SELECT-D ADAM-VTE CARAVAGGIO Edoxaban n = 522 Dalteparin n = 524 Rivaroxaban n = 203 Dalteparin n = 203 Apixaban n = 145 Dalteparin n = 142 Apixaban n = 576 Dalteparin n = 579 Závažné krvácení, n (%) 33 (6,3) 17 (3,2) 11 6 0 2 22 (3,8) 23 (4,0) Fatální, n 0 2 0 0 0 0 0 2 Intrakraniální, n 2 4 1 0 2 Intraspinální 0 1 Perikardiální 1 0 Plicní 1 1 Horní dýchací cesty 1 2 GIT, n 20 horní 17 dolní 3 6 horní 3 dolní 3 jícen 3 žaludek 2 dolní GIT 1 neznámý zdroj 2 jícen 1 žaludek 3 dolní GIT 0 neznámý zdroj 0 11 horní GIT 5 dolní GIT 6 10 horní GIT 6 dolní GIT 4 Urogenitální, n 5 0 Hematurie 1 4 1 Abdominální 1 0 Retroperitoneální 1 0 1 Intraartikulární 0 1 Svalové 0 2 Kožní 1 1 Jiné 6 7 2 2 Neurčené lokalizace 2 2 DOAC – přímá orální antikoagulancia; LMWH – nízkomolekulární heparin; TEN – tromboembolická nemoc; GIT – gastrointestinální trakt