Vnitřní lékařství 4/2020

PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY Gastrointestinální a jaterní projevy nemocí přenášených klíšťaty | 233  / Vnitř Lék 2020; 66(4): 232–235 /  VNITŘNÍ LÉKAŘSTVÍ www.casopisvnitrnilekarstvi.cz Úvod V rámci diferenciální diagnostiky gastrointestinálních (GIT) a jaterních potíží etiologicky obvykle zvažujeme běžná infekční agens, idiopatické střevní záněty, malabsorpční stavy, nádory, komplikace léčby antibiotiky či jinými léky a řadu dalších možností. Existují však infekční onemocnění, která primárně nejsou spojena s postižením gastrointestinálního traktu, ale přesto jej relativně často negativně ovlivňují. Mezi tyto choroby, které bývají při diferenciální diagnostice GIT potíží opomíjeny, patří i nemoci přenášené klíšťaty. Tímto přehledovým článkembychom chtěli připome‑ nout, že v případě nejasných GIT potíží u lidí žijících nebo procházejících endemickými oblastmi (zejména s anamnézou přisátí klíštěte), bychom měli zvažovat i možnost nemocí přenášených klíšťaty. Pokud jsou tyto potenciálně závažné nemoci zjištěny brzy, lze je účinně léčit a předejít chronickým potížím a případně i smrti. Klíšťata prokazatelně přenáší celou řadu virových, protozoálních a bakteriálních chorob. V této publikaci se zmíníme o 8 z nich, které jsou v různé míře spojeny s GIT či jaterními projevy. Blíže tak budou popsány GIT a jaterní projevy lymeské borreliózy, ehrlichiózy, horečky Skalistých hor (Rocky mountain spotted fever – RMSF), tularémie, Koloradské klíšťové horečky (Colorado tick fever – CTF), recidivující horečky přenášené klíšťaty (tick‑borne relapsing fever – TBRF), Q horečky a babesiózy. Souhrn četností GIT a jaterních symptomů u jednotlivých chorob je uveden v Tab. 1. Lymeská borrelióza Jedná se o onemocnění, jehož původcem jsou bakterie rodu Borrelia. Vyskytuje se především v oblasti mírného pásma severní po‑ lokoule. Česká republika (ČR) je svým geografickým charakterem velmi vhodným biotopem pro výskyt nejčastějšího typu přenašeče – klíštěte Ixodes ricinus. Z onemocnění přenášených klíšťaty proto dominuje právě lymeská borrelióza (LB), jejíž výskyt navíc dle některých zdrojů stoupá (1). Zastoupení gastrointestinálních příznaků u LB je variabilní, údaje z ČR nejsou k dispozici, jejich četnost a souvislost s LB je navíc v běžné klinické praxi pravděpodobně podceňována. Dle údajů získaných ve Spojených státech amerických (USA) (studie zahrnující 314 pacientů v časném stadiu borreliózy) jsou nespecifické GIT potíže časté – ano‑ rexie byla přítomna u 23 % pacientů, nauzea u 17 %, vomitus u 10 %, bolesti břicha u 8 %, hepatomegalie byla detekována u 5 % pacientů s časnou LB, splenomegalie pak u 6 % a průjmem trpěla 2 % pacientů s LB (2). Kazuisticky jsou popsány i případy poruchy pasáže charakteru pseudoobstrukce refrakterní ke konzervativní léčbě, kdy po komplexním vyšetření byla diagnostikována lymeská neuroborrelióza a stav odezněl po cílené antibiotické terapii (3). Relativně často nacházíme při LB laboratorní známky hepatopatie. Elevace JT bývá přítomna dle některých studií u 10–27 % pacientů (4). V další studii hodnotící 115 pacientů s LB mělo gastrointestinální symptomy 30 % pacientů, elevaci alespoň jednoho JT 40 % pacientů, s nejčastější elevací gamaglutamyltransferázy (GGT) (28 % pacientů) a alaninaminotransferázy (ALT) (27 % pacientů) (5). Podobně vysoké procento (43,2 %) pacientů s LB a elevovanými JT prokázala i studie publikovaná v roce 2014 (6). Abnormální nálezy JT jsou spojené spíše s diseminovanou formou LB než u lokalizované formy (66 % vs. 34 %) (5). Prognóza těchto pacientů je při správné antibiotické terapii dobrá. JT dle studií s follow‑up pacientů klesají během 2–4 týdnů od zahá‑ jení léčby (5, 7). Nicméně byly popsány i případy těžkého fatálního poškození jater (8). Použitelnost výše uvedeného v podmínkách ČR je komplikova‑ ná nedostatkem recentních dat a především dat z Evropy. Zatímco v USA je původcem LB především Borrelia burgdorferi sensu stricto , tak v Evropě jsou nejčastějšími původci Borrelia garinii a Borrelia afzelii . Borrelia burgdorferi sensu stricto je ve studiích z Evropy uváděna větši‑ nou jako 3. nejčastější (9, 10). Řada studií prokazuje poněkud odlišný klinický obraz LB v závislosti na vyvolávajícím agens, nicméně klinické projevy se mezi jednotlivými podtypy výrazně překrývají (11, 12). Data zabývající se rozdíly v četnosti postižení GIT a jater mezi jednotlivými podtypy borrelií pak v moderní literatuře chybí úplně a tato oblast je tudíž potenciální vhodnou oblastí výzkumu. Dalším teoreticky mož‑ ným vysvětlením rozdílů v četnosti GIT a jaterních projevů mezi USA a Evropou by mohla být koinfekce borreliemi a ehrlichiemi. Nicméně množství klíšťat infikovaných ehrlichiemi a stejně tak množství klíšťat s duální a vícečetnou nákazou kolísá jak v Evropě, tak v USA v jednotli‑ vých studiích ve velmi širokém rozmezí a nelze jednoznačně říci, že by tato situace byla zásadně častější v USA (13–15). Patogeneze poškození jater u pacientů s LB představuje souhru přímé jaterní invaze spirochetou a imunologických odpovědí. Bylo prokázáno, že Borrelia burgdorferi proniká cévními endotelovými buňkami in vitro (16), spirochety byly prokázané v jaterních sinu‑ soidách a parenchymu jater (17). K pokračujícímu jaternímu po‑ škození může vést zkřížená imunologická reakce mezi antigenními Tab. 1.  Souhrn četnosti GIT a jaterních symptomů u jednotlivých chorob, upraveno podle (20) Manifestace LB Ehrlichióza RMSF Tularémie CTF TBRF Q horečka Babesióza Nechutenství + ++ + + + + + + Nauzea + ++ ++ ++ ++ +++ ++ + Zvracení + ++ ++ ++ ++ +++ ++ + Bolest břicha + ++ ++ až +++ ++ + ++ + + Průjem + ++ ++ ++ až +++ + + až ++ ++ + Hepatomegalie vzácně + až ++ + + až ++ vzácně + + + Splenomegalie + + až ++ + + až ++ vzácně vzácně až + + + Ikterus + +++ + + + + + + až ++ Zvýšený bilirubin + +++ + až ++ + + + + až ++ ++ až +++ Zvýšená ALT ++ ++++ ++ až +++ ++ + ++ ++ + ( LB – lymeská borrelióza, RMSF – horečka Skalistých hor , CTF – Koloradská horečka, TBRF – Recidivující horečka přenášená klíšťaty), upraveno podle (13, 20)