Vnitřní lékařství 4/2020

PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY Sekundárna prevencia po akútnom koronárnom syndróme 238 | VNITŘNÍ LÉKAŘSTVÍ / Vnitř Lék 2020; 66(4): 236–241 /  www.casopisvnitrnilekarstvi.cz pacientov s „post‑AKS stabilnou formou ICHS“ a v placebovom ra‑ mene liečby bol výskyt veľkých KV príhod 4,1 % a 3,0 % (2, 27). Takže skutočne pacienti v podskupine „post‑AKS stabilná forma ICHS“ majú trvale vyššie riziko rekurentných aterotrombotických príhod včítane mortality, oproti pacientom so stabilnou ICHS bez prekonaného AKS. Lepšie dodržiavanie princípov liečby podľa guidelinov je dôležité, ale klinické (práve spomínané) štúdie preukazujú, že časť pacientov (i pri vynikajúcej guidelinovej liečbe) je stále vo zvýšenom KV riziku (2, 27). Ako by sme dnes mali uvažovať o pacientovi so zvýšeným reziduálnym KV rizikom s „post AKS stabilnou formou ICHS“ Intenzívnejšia liečba Vyžaduje intenzívnejšiu liečbu známych rizikových faktorov a redukciu ich pôsobenia: „ Sem patrí duálna antiagregačná liečba (dual anti‑platelet the‑ rapy – DAPT). Prvotne sa podávala pacientom k redukcii rizika trombózy v stente po PKI (perkutánnej koronárnej intervencii) (48, 49). V PLATO (the study of PLAtelet inhibition and pati‑ enT Outcomes) štúdii (multicentrická, dvojito‑slepá, randomizo‑ vaná, 18 624 pacientov s AKS) porovnávali po ošetrení chorých PKI dlhodobú (1 rok) liečbu tikagrelorom (2× 90 mg/denne) s liečbou klopidogrelom (75 mg denne) a preukázali významnú redukciu výskytu „KV mortality, infarktu myokardu a cievnych mozgových príhod“ liečbou tikagrelorom (9,8 % pacientov vs 11,7 % pri liečbe klopidogrelom s RR 0,84, p < 0,0001) bez vý‑ znamnejšieho vzostupu veľkých krvácavých príhod (49a). I ďalšie podobné štúdie sa fokusovali na ochranu stentovej trombózy, ale podhodnocovali benefit tejto (DAPT) liečby v redukcii reinfarktov u vysoko rizikových post‑AKS pacientov. Tu rekurencia infarktov môže byť z iných vulnerabilných plakov ako bol plak riešený PKI, a isté dáta tu hovoria až o 50–80% výskyte týchto infarktov z iných plakov, než tých čo boli riešené pomocou PKI prvotne (2, 3, 44, 50). Pacienti po AKS, ktorí sú len medikamentózne liečení a užívajú DAPT až 12 mesiacov, mávajú redukciu výskytu veľkých KV príhod (41, 51, 52), podobne ako „post‑AKS pacienti so stabilnou formou ICHS“ s dlhodobou DAPT liečbou (2, 27, 53, 54). Štúdia PEGASUS‑TIMI 54 (Prevention of Cardiovascular Events in Patients with Prior Heart Atack Using Ticagrelor Compared to Placebo on a Background of Aspirin‑Thrombolysis In Myocardial Infarction 54) u post‑AKS pacientov so stabilnou formou ICHS preukázala, že liečba tikagrelorom + aspirínom viedla k 16% redukcii vo výskyte veľkých KV príhod (27) a podobný výsledok mala i metaanalýza 6 štúdií s dlhodobou DAPT liečbou u po‑ dobných pacientov (oproti liečbe len monoterapiou pomocou aspirínu) (54). Táto DAPT liečba mala aj vyšší výskyt väčších krvácaní, nie však fatálnych a je preto vhodné rizikových pacien‑ tov pre krvácanie z tejto liečby vylúčiť. Benefit tejto liečby však prevyšuje riziko krvácania. Veľmi užitočným sa tu javí rizikové stratifikačné skóre odhadujúce „čistý benefit“ výskytu ischémie myokardu a zvýšeného krvácania pri dlhodobej liečbe DAPT u pacientov s AKS – pochádza z klinickej štúdie PRECISE‑DAPT (Predicting bleeding complications in patients undergoing stent implantation platelet therapy) (55). Dnes sa zdá, že istí pacienti by mali značne profitovať z dlhodobej DAPT liečby a sú to paci‑ enti s vysokou aterotrombotickou záťažou: chorí s periférnym arteriálnym ochorením, chorí s cerebrovaskulárnym ochorením a chorí s difúznou koronárnou chorobou srdca, a tiež chorí s polyvaskulárnym arteriálnym ochorením; i pri výbere chorých k liečbe treba však zohľadniť ich riziko pre zvýšené krvácanie (podľa štúdie PRECISE‑DAPT by skóre malo byť < 25 a chorí by nemali mať v nedávnej minulosti krvácavé príhody) (55). „ Pokusy s hodnotením trombocytárnych funkcií, včítane genetic‑ kého testovania. Isté štúdie sa venovali „funkčnému testovaniu trombocytov“ (platelet function testing - PFT) a podľa výsledku použili antiagregačnú liečbu „na mieru chorého“. Zistili, že vysoká a nízka trombocytárna reaktivita (pri liečbe P2Y inhibítorom trom‑ bocytov) predikuje výskyt ischemických KV príhod ale aj príhod krvácavých (56, 57). Ale v klinických štúdiách sa tento „funkčný“ strategický prístup neukázal (zatiaľ?) ako úspešný (31, 34, 58–61) u chorých s AKS, ale ani u chorých so stabilnou formou ICHS. Nedávna štúdia CREATIVE (Clopidogrel Response Evaluation and AnTi‑platelet InterVEntion in High Thrombotic Risk PCI Patients) sa v tomto smere síce ukázala pozitívnou (ale bolo tu len 1 centrum, išlo o východo‑Aziátov, testoval sa tu klopidogrel + aspirín vs klopi‑ dogrel + cilostazol), a to v prospech druhej kombinácie DAPT (62). Použitie novšej generácie P2Y12 inhibítorov (prasugrel, tikagrelor) však minimalizuje v praxi hodnotenie variability efektu klopidogrelu. Aj genetická variácia ovplyvňuje odpoveď na antiagreaganciá, hlav‑ ne na klopidogrel (zdá sa však, že zmeny genotypu zodpovedajú len za 6–12 % variability efektu antiagregačného) (63, 64), a aj v tomto prípade sa nepreukázalo, že genetické vyšetrenie tu pomáha. „ Antikoagulačná liečba. Inhibícia koagulačných faktorov popri antia‑ gregačnej liečbe u chorých pre AKS, by mohla zlepšiť KV prognózu týchto chorých. Ale benefit bol veľmi často prevážený značným vzostupom veľkých krvácavých príhod, včítane intrakraniálnych (65). Preto donedávna tento liečebný prístup (warfarín) nebol využívaný. Situácia sa zmenila príchodom nových orálnych antikoagulancií, tzv. DOACs (direct oral anti‑coagulants). V štúdii ATLAS ACS2-TIMI 51 (Anti‑Xa Therapy to Lower Cardiovascular Events in Addition to Standard Therapy in Subjects with Acute Coronary Syndrome­ ‑Thrombolysis In Myocardial Infarction 51) preukázala liečba riva‑ roxabanom (2,5 mg 2× denne) v nízkej dávke v porovnaní s liečbou placebom až 16% redukciu vo výskyte veľkých KV príhod (pričom 93 % pacientov užívalo aj DAPT; pacienti boli pri randomizácii po ne‑ dávno prekonanom AKS a sledovanie chorých trvalo 13 mesiacov), avšak v tomto rivaroxabanovom ramene liečby bol aj nárast výskytu veľkých krvácaní (včítane intrakraniálneho) (66). Iný výsledok však preukázala štúdia APPRAISE-2 (the APixaban for PRevention of Acute ISchemic Events 2, dvojito‑slepá, placebom kontrolovaná a rando‑ mizovaná), porovnávajúca liečbu apixabanom (2× 5 mg denne) s liečbou placebovou pridanými k štandardnej antiagregačnej aj