Vnitřní lékařství 4/2020

PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY Sekundárna prevencia po akútnom koronárnom syndróme | 239  / Vnitř Lék 2020; 66(4): 236–241 /  VNITŘNÍ LÉKAŘSTVÍ www.casopisvnitrnilekarstvi.cz ostatnej liečbe u pacientov s AKS a ďalšími ≥ 2 rizikovými faktormi pre výskyt ischemických príhod. Štúdiu predčasne ukončili pri randomizovaných 7 392 pacientoch, a to pre vzostup krvácavých príhod v ramene liečby apixabanom (1,3 % vs 0,5 % v placebovom ramene liečby), ale pri absencii redukcie výskytu ischemických KV príhod v ramene liečby apixabanom (7,5% výskyt KV mortality, infarktov myokardu a ischemických cievnych mozgových príhod vs. 7,9% výskyt spomenutých príhod v placebovom ramene liečby s RR 0,95 s p = 0,51) – teda nepotvrdila výsledok štúdie ATLAS ACS2 TIMI 51 (66a). Dôležitou však bola štúdia COMPASS (Cardiovascular Outcomes for People Using Anticoagulation Strategies) (45): „ u pacientov so stabilným KV ochorením kombinácia rivaroxa‑ banu (2,5 mg 2× denne) + aspirín redukovala výskyt veľkých KV príhod o 24 % oproti ramenu liečby len aspirínom, pričom sledovanie súboru chorých bolo 23 mesiacov; „ pri liečbe bol zvýšený výskyt veľkých krvácaní (nie však intrakra‑ niálnych a fatálnych); „ až 61,8 % chorých prekonalo infarkt myokardu a spomedzi týchto pacientov 95,5 % z nich sa vyskytovalo vo fáze „post‑IM stabilnej ICHS“; „ v podskupine chorých s prekonaným infarktom myokardu kombinácia rivaroxaban + aspirín redukovala výskyt veľkých KV príhod o 26 % a hodnota 22% redukcie KV príhod bola po zohľadnení aj zvýšeného výskytu krvácania (t.j. tzv. netto benefit tejto kombinačnej liečby). Neprekvapilo by, keby sa tieto výsledky uplatnili aj v klinickej praxi a aj vstupom do ďalších guidelinov. Na to si však treba ešte chvíľu počkať. „ Hypolipidemická liečba. V roku 2005 bola publikovaná metaanalýza 14 klinických štúdií, ktoré porovnali liečbu statínmi vs liečbu pla‑ cebovú (vstupne 90 056 pacientov, medián hladiny sérového LDL­ ‑cholesterolu 3,8-4,95 mmol/l) a preukázali, že redukcia výskytu KV príhod koreluje tesne s absolútnou redukciou sérovej koncentrácie LDL‑cholesterolu a nezávisle od vstupnej hodnoty LDL‑cholesterolu (67). Viaceré štúdie tiež preukázali bezpečnosť liečby, hlavne z hľa‑ diska svalových prejavov (68, 69). Ale v dennej klinickej praxi viacerí pacienti (7–30 %) kvôli muskuloskeletálnym ťažkostiam prerušujú túto liečbu. Alternatívy voči statínom už dnes máme: „ Ezetimib (inhibítor cholesterolovej absorbcie v čreve) bol testovaný v klinickej štúdii IMPROVE‑IT (Improved Reduction of Outcomes: vytorin Efficacy International Trial) (24), kde porovnali liečbu ezeti‑ mibom+ statínomvs liečbu len statínomu 18144 pacientov s AKS (vstupný medián sérového LDL‑cholesterolu bol 2,43 mmol/l) a kombinačná liečba redukovala výskyt veľkých KV príhod o 6,4 % (významne), pričom liečba bola bezpečná. Výskyt reinfarktov poklesol významne o 13 % a cievnych príhod o 21 %. Na základe tejto štúdie je treba pridať liečbu ezitimibom k liečbe statínovej vtedy, keď pri maximálnej statínovej liečbe pacient utrpí KV prího‑ du, keď pri statínovej liečbe nie je dobrá tolerancia lieku a keď sa pri statínovej (znášanej dávke) liečbe nedosiahne cieľová úroveň LDL‑cholesterolu v sére (dnes je to 1,8mmol/l). Štúdia IMPROVE‑IT demonštrovala prvýkrát prídatný klinický benefit pridania non‑ statínovej liečby (ezetimib) k bazálnej statínovej liečbe. V štúdii bolo 18144 pacientov s AKS (71 % to boli NSTEMI‑AKS) a pridanie ezetimibu významne redukovalo riziko výskytu „KV mortality – výskytu veľkých KV príhod – cievnej mozgovej príhody“ o 6,4 % (relatívnych) a o 2 % absolútne, pričom trvanie štúdie bolo 7 rokov. „ PCSK9 inhibítory sú dnes významnou alternatívou voči statínom ale testované boli v liečbe spolu so statínmi. V oblasti AKS bola nedávno publikovaná štúdia ODYSSEY OUTCOME (Evaluation of Cardiovascular Outcomes After an Acute Coronary Syndrome During Treatment with Alirocumab), ktorá tiež potvrdila benefit v redukcii veľkých KV príhod alirokumabom u chorých po AKS (26). Štúdia ODYSSEY OUTCOMES zahrnula 18 924 pacientov s AKS a v období 1 mesiac až 1 rok po AKS boli pacienti (na štandardnej liečbe AKS) randomizovaní k liečbe alirokumabom (PCSK9 inhibítor) vs k liečbe placebom, pričom všetci zarade‑ ní mali výbornú statínovú liečbu (40–80 mg atorvastatínu ev. 20–40 mg rosuvastatínu). Medián liečby a sledovania pacientov činil 2,8 rokov, 35 % zaradených boli prípady STEMI, 48 % prípa‑ dy NSTEMI a 16,6 % pacientov s nestabilnou angínou pektoris. Revaskularizáciu podstúpilo 72 % pacientov. Medián vstupnej sérovej hladiny LDL‑cholesterolu (LDL‑Ch) bol 2,24 mmol/l. Alirokumab redukoval za 4 roky liečby LDL‑Ch hladinu z prie‑ mernej úrovne 2,62 na úroveň 1,37mmol/l (o 54,7 %). Alirokumab redukoval výskyt primárneho end‑pointu (doba do úmrtia, výskyt nefatálneho infarktu či cievnej mozgovej príhody, hospitalizá‑ cia pre nestabilnú angínu pektoris) o 15 % (RR 0.85, štatisticky významne, a aj jednotlivé komponenty primárneho end‑pointu boli redukované). Benefit liečby alirokumabom bol najvyšší u podskupiny pacientov so vstupnou sérovou hladinou LDL­ ‑Ch > 2,6 mmol/l (najrizikovejšia podskupina) a tu bol benefit redukcie primárneho end‑pointu o 24 % (významný). Liečba bola bezpečná. Táto liečba teda umožňuje liečbu na cieľ do nižšej úrovne sérového LDL‑Ch (od hodnoty 1,8mmol/l do oblasti hod‑ nôt 1,3–1,4 mmol/l). Aj štúdia FOURIER (Further Cardiovascular OUtcomes Research with PCSK9 Inhibition in Subjects with Elevated Risk, randomizovaná, dvojito‑slepá, placebom kontrolo‑ vaná štúdia, 27564 pacientov s aterosklerotickým KV ochorením) potvrdila, že evolokumab redukoval výskyt „KV mortality, infarktu myokardu, cievnych mozgových príhod, hospitalizácií pre nesta‑ bilnú anginu pektoris či pre koronárnu revaskularizáciu“ (9,8 % vs 11,3 % v placebovom ramene liečby s RR 0,85, p < 0,001) (26a) podobne ako predošlá štúdia. Nedávne „alternatívne“ liečebné prístupy sú už dnes aj z praktického hľadiska dôležité: dovoľujú redukovať sérové hladiny LDL‑Ch ešte viac, a tým iste nastane ďalšia redukcia KV príhod u takto liečených a pôsobia inýmme‑ chanizmom ako statíny a tak sa pridávajú v hypolipidemickom efekte k efektu statínov. Vyžaduje i zohľadnenie nových liečebných prístupov, ktoré naznačil ďalší nedávny klinický výskum Klinické štúdie preukázali, že aj biomarkery zápalu (CRP hlavne) vedia predikovať výskyt KV príhod po prekonanom AKS (71, 72). Ide tu hlavne o biomarker hsCRP a sila predpovedi KV rizika je podobná predpovednej