Vnitřní lékařství 4/2020

PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY Sekundárna prevencia po akútnom koronárnom syndróme 240 | VNITŘNÍ LÉKAŘSTVÍ / Vnitř Lék 2020; 66(4): 236–241 /  www.casopisvnitrnilekarstvi.cz sile koncentrácie LDL‑Ch v sére či výške systolického tlaku krvi (73, 74). Samotný CRP sa nezúčastňuje procesu aterotrombózy, je však markerom prítomnosti „vaskulárneho zápalového zaťaženia“ pacienta s dopadomna vznik vaskulárnychpríhod. Môžeme „tento vaskulárny“ zápal liečbouovplyv‑ niť? Statíny redukujú nielen sérovú hladinu LDL‑Ch, ale aj sérovú hladinu hsCRP (75). V štúdiách so statínmi mali najväčší klinický benefit tí pacienti, ktorí zaznamenali v priebehu liečby redukciu hladiny sérového LDL‑Ch i hsCRP pod hodnotoumediánu (LDL‑Ch i hsCRP) v štúdii, čímpotvrdili, že i protizápalový vplyv statínov prispieva k redukcii KV príhod (76, 77). V štúdii PROVE‑IT (Pravastatin or Atorvastatin Evaluation and Infection Therapy­ ‑Thrombolysis InMyocardial Infarction)mali pacienti, ktorí pri liečbe statínmi dosahovali hodnotuCRP< 2mg/l len 2,8% ročný výskyt reinfarktov či úmrtí oproti tým, kde CRP bolo > 2mg/l a výskyt spomenutých príhod bol 3,9/ rok (74). Zobrazovacie štúdie s intravaskulárnymultrazvukompreukázali, že redukcia CRP statínovu liečbou predikuje u pacienta regresiu plakov a ich neskoršiu stabilizáciu – a táto predikcia bola nezávislá od sérovej hladiny LDL‑Ch (78, 79). Zatiaľ však Európske i Americké guideliny ešte neinkorpo‑ rovali túto „protizápalovú liečbu“ do svojich publikácií. Nemožno na tomto mieste nepripomenúť klinickú štúdiu CANTOS, nakoľko bola prvou klinickou štúdiou preukazujúcou dôkaz, že liečebná intervencia k potlačeniu vaskulárnej inflammácie (nezávisle od redukcie LDL‑Ch v sére) má za následok klinický benefit – redukciu KV príhod (28). Inhibítor IL1β (kanakinumab) v dávke 150 mg každé 3 mesiace významne redukoval hladiny CRP (neovplyvnil hladiny LDL‑Ch) a takto redukoval o 15 % (významne) výskyt veľkých KV príhod u chorých s prekonaným akútnym infarktom myokardu a vstupnou sérovou hladinou CRP ≥ 2 mg/l. Podskupina pacientov, s poklesom CRP pod 2,0 mg/l po prvej dávke kanakinumabu dosiahla 25% redukciu výskytu veľkých KV príhod a 31% redukciu KV i celkovej mortality. Iste tu išlo o podskupinu chorých so zvýšeným reziduálnym zápalovým rizikom, ktorí odpovedali priaznivo na liečbu kanakinumabom (80). Pacientov s vysokým reziduálnym zápalovým rizikom nie je v klinickej praxi málo. V štúdiách PROVE‑IT a IMPROVE‑IT až 1/3 chorých so statínovou liečbou mala sérové hladiny hsCRP > 2mg/l, čo dvojnásobne prevyšovalo počet chorých so sérovými hladinami LDL‑Ch > 1,75 mmol/l (81). Aj u pacien‑ tov liečených PCSK9 inhibítormi predikuje sérová hladina hsCRP výskyt rekurentných KV príhod a aj tu asi 1/3 pacientov má zvýšenú zápalovú aktivitu hoci sérové hladiny LDL‑Ch sú veľmi nízke (82, 83). Aj iné štúdie sa zameriavajú na protizápalovú liečbu u pacientov s prekonaným AKS (kolchicínom: COLCOT, LoDoCo, CLEAR SYNERGY) (84–86). A metotrexát v štúdii CIRT (the Cardiovascular Inflammation Reduction Trial, rando‑ mizovaná, dvojito‑slepá štúdia u 4 786 pacientov, dostávali 15–20 mg metotrexátu týždenne vs placebo, sledovali výskyt „nefatálneho infarku a cievnej mozgovej príhody, KV mortality a hospitalizácie pre nestabil‑ nú anginu pektoris s potrebou urgentnej revaskularizácie, sledovanie chorých 2,3 rokov“) redukciu KV príhod nepreukázali ale metotrexát neredukoval v sére sérové koncentrácie IL1β, IL6 a ani CRP (87, 87a). Teda pri očakávaní klinického benefitu antiinflammačnej liečby ide asi i o použitie správneho protizápalového lieku, ktorý inhibuje správnu prozápalovú aktivitu. Nové antidiabetiká, t.j. GLP1 receptorové agonisty a SGLT2 in‑ hibítory, sú dnes indikované u diabetikov s KV ochorením, akým AKS nesporne je. U nás liečbu indikuje diabetológ. Liečbu SGLT2 inhibítormi preferujeme ak pacient trpí srdcovým zlyhávaním a ak sa zhoršujú renálne funkcie chorého. GLP1 receptorové agonisty majú mnohé aj pleiotrópne účinky, ochraňujú endotel a vaskulárne funkcie, redukujú hmotnosť, potláčajú chuť k jedlu, redukujú krvný tlak. Je v štúdiách dokladované, že sú KV protektívne (90). Vyžaduje i zlepšenie klinickej praxe a tu je významnou otázkou „čo je kľúčové“ pri definovaní reziduálneho (KV) rizika pacienta Do tejto kategórie patria pacienti po AKS, ktorí postúpili revasku‑ larizácu (obvykle PKI) obturovaného miesta v koronárnej artérii a ktorí sú súčasne nastavení na liečbu sekundárnej (medikamentóznej) pre‑ vencie podľa publikovaných guidelinov. A čo treba u týchto chorých kontrolovať? „ Implementáciu zmien životného štýlu a skvelú komplianciu s me‑ dikamentóznou guidelinovou liečbou. Švédsky register preuka‑ zuje, že výskyt hypolipidemickej liečby po AKS (v prvom roku u 78,2 % pacientov) klesá v 2 roku na 73 % a v prípade aspirínu je to 91,4 % (1. rok) a 82,4 % (v 2. roku) (10). EUROASPIRE (European Action on Secondary and Primary Prevention by Intervention to Reduce Events) III a IV surveye preukázali, že fajčiari pri AKS ostá‑ vajú fajčiarmi i neskôr (17,2 % a 16,0 % neskôr) (88, 89). „ Klinici majú u pacientov po AKS liečiť „na cieľové hodnoty“ sérový LDL‑Ch, tlak krvi, glykémiu a pod. Teda úprava klasických KV riziko‑ vých faktorov je obvykle kľúčová v reálnej praxi. „ Ak pacienti neznášajú pre nežiaduce účinky napr. antiagregačnú liečbu DAPT, tak môžu profitovať z agresívnejšej kombinovanej hypolipidemickej liečby – alebo u iných pacientov to môže byť naopak, t.j. majú nežiaduce účinky zo statínovej liečby a tak posil‑ níme liečbu iného KV rizikového faktora. „ Je čas začať uvažovať aj o „protizápalovej liečbe“ u pacientov vo vysokom KV riziku, hlavne ak sú prekážky (napr. nežiaduce účinky) v liečbe sekundárnej KV prevencie po AKS. Záver Napriek obrovskému úsiliu u chorých s AKS riešiť ich akútny stav (PKI, trombolýza) a napriek dobrej medikamentóznej liečbe v sekundárnej KV prevencii ostávajú mnohí títo chorí naďalej vo vysokom riziku recidívy KV príhod. Na tomto zvýšenom riziku sa podieľa kombinácia pôsobenia predispozičných rizikových faktorov s individuálnymi biologickými charakteristikami konkrétnych pacientov. Prvým krokom je iste sekundárna preventívna liečba podľa gui‑ delinov, zacielená u konkrétnej osoby na tie jej najdôležitejšie rizikové faktory – ale hlavne liečba na dosiahnutie „cieľa“, t.j. dosiahnuť čo možnú kontrolu všetkých rizikových faktorov. V oblasti sérových hladín LDL‑Ch je vhodné, hlavne u veľmi rizikových osôb, ísť na čo najnižšie hladiny. Je však treba postupne uvažovať už aj o kontrole (liečbou) vaskulárnej inflammácie. Práca bola podporená grantom VEGA 1/0112/17 a grantom VEGA1/0807/18.