Vnitřní lékařství 4/2020

KAZUISTIKA Heparinem indukovaná trombocytopenie: kazuistika a přehled literatury 244 | VNITŘNÍ LÉKAŘSTVÍ / Vnitř Lék 2020; 66(4): 242–248 /  www.casopisvnitrnilekarstvi.cz (sérokonverze) – tento jev bývá pozorován za 5–10 dnů od reexpozice a je nazýván jako rekurentní HIT (2, 3, 7). Heparinem indukovaná trombocytopenie je klinicky velmi variabilní onemocnění a vzhledem ke své nízké incidenci vyžaduje především bdělost ošetřujících lékařů. Autoři předkládají kazuistiku HIT diagnosti‑ kované v akutní fázi na základě abnormální kožní reakce v místě aplikace nízkomolekulárního heparinu nadroparinu. Popis případu Žena ve věku 62 let, morbidně obézní (hmotnost 120 kg při výšce 165 cm, body mass index 44,1 kg/m 2 ), hypertonička s diabetes mellitus 2. typu, byla přijata na Kliniku popálenin a plastické chirurgie FN Brno (KPPCH FN Brno) dne 10. 1. 2019 pro inveterovanou neošetřenou po‑ páleninu pravého prsu. Dlouhodobá medikace pacientky sestávala z antidiabetik (glimepirid, metformin, dapagliflozin, inzulin lisprum), antihypertenziv (indapamid, urapidil, spironolakton, lercanidipin), kyseliny acetylsalicylové, rosuvastatinu a z kombinovaného preparátu hořčíku a kalia. Pacientka udávala alergii na penicilinová antibiotika. Fyzikálnímu vyšetření dominovala putridně páchnoucí flegmóna pravého prsu v te‑ rénu popáleniny III. stupně zasahující přibližně 5,0 % celkového tělesného povrchu a další menší ložisko popáleniny III. stupně v pravémmezogastriu. V laboratorních parametrech byla nápadná leukocytóza (diferenciální rozpočet bílých krvinek vstupně neproveden), výrazně zvýšená hodnota C‑reaktivního proteinu a retence dusíkatých katabolitů v séru (Tab. 2). Již v den přijetí do nemocnice byla zahájena antitrombotická léčba nadro‑ parinem v dávce přibližně 50 U/kg hmotnosti, současně byla zahájena kombinovaná antibiotická léčba vankomycinem a meropenemem. Dne 11. 1. 2019 byla provedena rozsáhlá nekrektomie s evakuací množství purulentního obsahu z hlubších tkání pravého prsu. Bakteriologické vyšetření hnisu prokázalo masivní přítomnost grampozitivních koků Streptococcus pyogenes a Staphylococcus aureus , anaerobní kultivace byla negativní. Pro riziko krvácení z plošných ran byla antitrombotická profylaxe převedena na kontinuální nitrožilní aplikaci nadroparinu v dávce přibližně 32 U/kg hmotnosti. Přechodně byla zaznamenána tendence k regresi flegmóny, nicméně při revizi dne 17. 1. 2019 byl z oblasti pravé‑ ho prsu evakuován další absces. V dalším průběhu bylo dne 25. 1. 2019 přistoupeno k débridementu, nekrektomii a přenesení autologního kožního štěpu z oblasti pravého stehna. Při operační revizi dne 30. 1. 2019 byla provedena incize v celkové délce 14 cm rapidně se zvětšující lividně zbarvené nodozity v levém mezogastriu, se serózní (!) sekrecí z rány, v jejíž hloubce byla resekována kompletně trombotizovaná žíla prů‑ měru přibližně 4mm i se svými odstupy (celková délka resekované žíly přibližně 13 cm). Vzhledem k tomuto jinak naprosto nezvyklému nálezu bylo přivoláno hematologické konzilium – místo incize bylo kompletně kryto, na kontralaterální straně v pravém podbřišku však byla nápadná lividně probarvená nodozita velikosti přibližně 5 × 5 cm se širokým ery‑ tematózním lemem (Obr. 2), dále byl přítomen asymetrický těstovitý otok levé dolní končetiny s četnými petechiemi především v oblasti kontaktu pokožky s podložkou. V rámci diferenciální diagnostiky byla zvažována flegmóna, současně bylo vyjádřeno i podezření na možnou HIT, a proto bylo doporučeno okamžité provedení screeningového testu, jenž vyšel jednoznačně pozitivně. Akutně bylo doplněno sonografické vyšetření levé dolní končetiny i levé horní končetiny (z důvodu zcela čerstvě zavedené kanyly do v. jugularis interna vlevo) – bez průkazu trombotického žilního uzávěru. Bezprostředně po získání výsledku screeningového testu HIT byla ukončena aplikace nadroparinu a byla zahájena aplikace profylaktické dávky fondaparinuxu (Arixtra®) 2,5mg s.c. 1× za 24 hod. (1. dávka byla aplikována za 12 hod. od poslední dávky nadroparinu). Profylaktická dávka fondaparinuxu byla volena záměrně vzhledem k čerstvému a poměrně rozsáhlému operačnímu poranění i vzhledem k renální insuficienci. Následující pracovní den byl doplněn funkční test agregace trombocytů Tab. 2.  Vývoj laboratorních parametrů 10.1. 21. 1. 25. 1. 28. 1. 30. 1. v 7:00 30. 1. v 17:00 31. 1. 1. 2. 2. 2. 3. 2. leukocyty (× 10 9 /l) 26,10 – 4,12 6,43 7,48 6,98 8,11 8,13 7,77 6,61 erytrocyty (× 10 12 /l) 3,21 – 3,32 3,31 3,47 2,79 2,96 2,61 2,56 2,62 hemoglobin (g/l) 99,0 – 100,0 101,0 108,00 85,00 89,5 80,0 78,0 79,0 hematokrit 0,29 – 0,32 0,32 0,33 0,26 0,28 0,24 0,24 0,24 trombocyty (× 10 9 /l) 287,0 – 294,0 96,0 67,4 44,0 65,5 86,0 123,0 170,0 D-dimery – 0,86 – – 2,51 – – – 1,91 – urea (mmol/l) 23,7 3,7 – – 6,4 – – – – – kreatinin (µmol/l) 135,0 46,0 – – 60,0 – – – – – C-reaktivní protein (mg/l) 344,3 41,6 22,2 85,3 122,8 – – 243,4 – 191,0 prokalcitonin (ng/ml) 1,89 – – – 0,2 – – – – – Obr. 1. Mechanismus aktivace trombocytů a rozvoje trombocytopenie u pacientů s heparinem indukovanou trombocytopenií (HIT) trombocyt IgG PF-4 Molekula heparinu Aktivace trombocytů Komplex sestávající z molekuly heparinu a z molekuly destičkového faktoru-4 (PF-4) představuje imunogenní podnět s následnou syntézou imunoglobulinů třídy IgG. Tzv. Fc fragment molekuly IgG takto vzniklého ternárního komplexu je vázán na receptory FcγRIIA na povrchu trombocytů, čímž dochází k intenzivní aktivaci trombocytů, jejich degranulaci, adhezi a agregaci s rychlým vznikem tzv. destičkových trombů a se sekundární trombocytopenií.