Vnitřní lékařství 4/2020

KAZUISTIKA Heparinem indukovaná trombocytopenie: kazuistika a přehled literatury 246 | VNITŘNÍ LÉKAŘSTVÍ / Vnitř Lék 2020; 66(4): 242–248 /  www.casopisvnitrnilekarstvi.cz a flowcytometrické vyšetření s jednoznačně pozitivním nálezem, čímž byla diagnóza HIT potvrzena, laboratorně byl již zaznamenán mírný vzestup počtu trombocytů. K úplné restituci počtu trombocytů došlo 4. den od ukončení aplikace nadroparinu, bez krvácivých či trombotic‑ kých komplikací. Nebyla však zaznamenána tendence ke spontánnímu hojení rozsáhlé incize v levémmezogastriu (pravděpodobně v důsledku trombotické okluzemikrocirkulace zřetelnémakroskopicky perioperačně) a proto bylo nutno v odstupu 2 týdnů její okraje resekovat a readaptovat. Histologicky byly v resekátu zachyceny pokročilé regresivní a reparativní změny s venulární trombotizací v okrajích (Obr. 3). Po propuštění z hospi‑ talizace dne 11. 3. 2019 užívala pacientka ještě 2měsíce rivaroxaban 20mg denně, operační rány se zhojily bez komplikací, nebyly zaznamenány nové tromboembolické komplikace. Diskuze Heparinem indukovaná trombocytopenie je sice vzácné onemoc‑ nění, nicméně vzhledem k vysokému procentu tromboembolických komplikací i riziku fatálního vyústění se vždy jedná o emergentní stav vyžadující promptní korekci medikace (2, 3, 7, 13). Pro výše popsanou pacientku byl životně významný správný medicínský instinkt ošetřujících chirurgů. V době první hematologické konzultace byla pravděpodobnost HIT vysoká (4 T‑skóre 6 bodů), což si vyžádalo bezprostřední ukončení aplikace nízkomolekulárního heparinu (lowmolecular weight heparin – LMWH) s převedenímna syntetický pentasacharid fondaparinux v dávce adjustované klinickému stavu. Pozitivita sérologických i funkčních testů a další prohlubování trombocytopenie i dokumentované žilní trombózy plně zapadají do stadia akutní HIT (2, 3). Jelikož již byly jednoznačné kli‑ nické známky trombotických komplikací, vnucuje se otázka, zda neměla být první dávka fondaparinuxu aplikována ihned po obdržení pozitivního výsledku screeningového testu HIT –molekuly nadroparinu byly v té době jistě z velké míry vyvázány, a tedy neutralizovány v imunokomplexech. Bylo by sice možno pokusit se odhadnout případnou reziduální aktivitu LMWH vyšetřením aktivity anti‑Xa‑LMWH, nicméně dynamika HIT může být natolik fulminantní, že by samotná hodnota anti‑Xa‑LMWH nemusela být vypovídající, a to jednak kvůli již zmíněné vazbě nadroparinu v imunit‑ ních komplexech, jednak z důvodu rychlého vývoje onemocnění v čase. Kritickým tedy zůstává okamžité přerušení aplikace heparinu (a to včetně tzv. heparinové zátky v centrálních žilních katetrech) a aplikace a nástup účinku alternativní antitrombotické profylaxe (13, 14). Z popsaných případů a jejich sérií vyplývá, že stanovení diagnózy HIT bývá často komplikováno rozličnými klinickými i laboratorními fenomény – např. španělští autoři recentně popsali případ HIT po tinzaparinu manifestující se pouze jako plošné kožní nekrózy v místě aplikace, ale bez doprovodné trombocytopenie (15). Jsou popsány i případy spontánně vzniklé HIT (zcela bez expozice heparinu) (16) či případy tzv. opožděné HIT, která se rozvíjí až v odstupu dnů či týdnů od poslední aplikace heparinu (6–8, 10, 11). Falešně negativní výsledky screeningového sérologického testu mohou být na samém počátku onemocnění, u pacientů s defektem buněčné či protilátkové imunity, po masivní transfuzní terapii nebo Tab. 3.  Alternativní možnosti antitrombotické profylaxe Preparát Fondaparinux (Arixtra®) Argatroban Bivalirudin Danaparoid sodný Rivaroxaban (Xarelto®) mechanismus účinku syntetický pentasacharid s aktivitou anti-Xa se závislostí na antitrombinu syntetický inhibitor trombinu (i vázaného v trombu) syntetický inhibitor trombinu komplex glykosaminoglykanů s aktivitou anti- Xa bez závislosti na antitrombinu způsob aplikace s.c. kontinuálně i.v. kontinuálně i.v. i.v. bolus + kontinuálně p.o. běžná dávka Dle hmotnosti (5 mg 1krát za 24 hod. při hmotnosti ≤ 50 kg; 7,5 mg 1krát za 24 hod. při hmotnosti 50–100 kg; 10 mg 1krát za 24 hod. při hmotnosti ≥ 100 kg) 2 µg/kg/min 0,15 mg/kg/hod. Bolus (1 500 U při hmotnosti ≤ 60 kg; 2 250 U při hmotnosti 60–75 kg; 3 000 U při hmotnosti 75–90 kg; 3 750 U při hmotnosti ≥ 90 kg); poté kontinuálně 400 U/hod. po dobu 4 hod, 300 U/hod. další 3 hod. a udržovací dávka 200 U/hod. 15 mg 2krát denně 21 dnů nebo do dosažení počtu trombocytů ≥ 150 × 10 9 /l a poté 20 mg 1krát denně korekce dávky jaterní insuficience, kardiální insuficience, anasarca, po kardiochirurgické operaci renální insuficience: udržovací dávka 150 U/hod indikace jaterní insuficience; nutnost dialýzy nutnost hemodialýzy nutnost hemodialýzy biologický poločas 17–24 hod 40–50 min 25 min 24 hod. monitorace není nutná aPTT (cíl: 1,5–3,0 R) aPTT (cíl: 1,5–2,5 R) anti-Xa (cíl: 0,5–0,8 U/ml) doplňující údaje kontraindikace při renální insuficienci riziko krvácivých komplikací; nesníží riziko amputací/úmrtí Argatroban, bivalirudin ani danaparoid sodný nejsou v ČR v době publikace běžně dostupné.