Vnitřní lékařství 4/2020

254 | VNITŘNÍ LÉKAŘSTVÍ / Vnitř Lék 2020; 66(4): 253–257 /  www.casopisvnitrnilekarstvi.cz DOBRÁ RADA Hodnocení operačního rizika u pacientů s jaterní cirhózou sérového bilirubinu, je doporučeno plánovaný zákrok odložit a pacienta dovyšetřit (8). V případě, že se jaterní onemocnění potvrdí, je potřeba objasnit jeho etiologii, zhodnotit stupeň pokročilosti, stupeň závažnosti jaterní dysfunkce a souvisejících komplikací (Tab. 2). Na druhé straně je nutné zvážit samotný operační zákrok, jeho indikaci, případné alternativní způsoby léčby, a především jeho časovou naléhavost (8). Zvýšená pooperační mortalita pacientů s cirhózou byla prokázána v mnoha studiích, např. v práci Lin et al. byla kromě vyšší 30denní mortality zjištěna i delší dobahospitalizace, častější příjemna jednotku intenzivní péče, nebo vyšší incidence infekčních a krvácivých pooperačních komplikací (9). Jinápráce zvýšenoumortalitupotvrdila, nikoliv však vyšší incidenci pooperač‑ ních komplikací. Zajímavýmsekundárnímzjištěnímobou studií byla častější přítomnost závažnýchpřidruženýchonemocnění upacientů s cirhózou (10). Operační riziko Operační zákrok může být sám o sobě příčinou dekompenzace jaterního onemocnění, a to především u pacientů s nízkou hladinou sérového albuminu a komorbiditami (11). Mezi absolutní kontraindika‑ ce plánovaného výkonu patří akutní nebo fulminantní jaterní selhání, akutní virová nebo alkoholická hepatitida (8). Otázka predikce perioperačního rizika pacienta s jaterní cirhózou je velmi komplexní a nejednoznačná. Lze využít existujících skórovacích systémů. Childovo‑Turcottovo‑Pughovo skóre (CTP) určuje stupeň pokročilosti cirhózy (Tab. 3a a 3b), původně bylo určeno k hodnocení rizika pacientů s cirhózou podstupujících portosystémový zkrat. Jeho korelace s pooperační mortalitou po elektivních i akutních operačních výkonech byla jednoznačně potvrzena, časová naléhavost operace byla identifikována jako jeden z hlavních faktorů mortality (8, 12, 13). V práci Telemové et al. bylo jako rizikový faktor pooperační mortality označeno podání krevní transfuze, nízká hladina albuminu, ASA skóre vyšší než III a časová naléhavost výkonu, přičemž nebyl zjištěn rozdíl v mortalitě mezi pacienty třídy CTP B a C (14). Avšak CTP má zásadní limity. Dvě veličiny z pěti, které jsou jeho součástí, podléhají do velké míry subjektivnímu hodnocení a zbývající tři, které jsou sice měřitelné objektivně laboratorními metodami, mají arbitrárně stanoveny horní hranice, tudíž CTP nemá kontinuální charakter. MELD (model for end‑stage liver disease) skóre může mít ve srovnání s CTP jisté výhody (Tab. 4). Respektuje sérovou hladinu kreatininu a má kontinuální charakter. Předoperační MELD skóre dobře koreluje s po‑ operační morbiditou i mortalitou cirhotiků, jeho prediktivní hodnota je významně zesílena kombinací s předoperační sérovou hladinou albuminu (14). Práce, které srovnávaly CTP a MELD jako prediktory pooperač‑ ní mortality cirhotiků, jednoznačnou odpověď nepřinesly (8). Studie Farnsworthe et al. rozdíl mezi oběma skórovacími systémy neshledala, jen potvrdila, že akutní operační výkony souvisí s vyšší mortalitou (15). Jedna z největších a jistě pro praxi nejpřínosnějších studií, která se touto problematikou zabývala, prokázala silnou prediktivní hodnotu MELD a téměř lineární korelaci s 30denní i 90denní pooperační mortalitou. Navíc MELD skóre prokázalo prediktivní hodnotu mortality i v delším časovém horizontu od operace, a to v horizontu 1 roku i déle (16). U pacientů s ascitem nebo jaterní encefalopatií má ale MELD skóre omezenou výpovědní hodnotu, neboť tyto faktory nezohledňuje, navíc nezahrnuje počet trombocytů ani sérový albumin. Tab. 1.  Klasifikace celkového fyzického stavu před anestezií dle ASA (American Society of Anesthesiologists) ASA I Zdravý pacient bez klinického patologického nálezu. Chorobný proces, jenž je indikací k operaci, je lokalizovaný a nezpůsobuje systémovou poruchu ASA II Pacient s lehkým, kontrolovaným, funkčně nelimitujícím systémovým onemocněním ASA III Pacient s těžkým nebo obtížně kontrolovatelným systémovým onemocněním, pacienta funkčně limitujícím, neohrožujícím však trvale pacienta na životě ASA IV Pacient s funkčně limitujícím onemocněním, které ho trvale ohrožuje na životě, dále pacienti po transplantacích, chemoterapiích, radioterapiích, klinicky imunodeficientní a pacienti ve střední a těžké malnutrici (dle ESPEN 2010) ASA V Moribundní pacient, u kterého je předpoklad úmrtí do 24 hod. a operační výkon je poslední možností záchrany života (tzv. vitální indikace) Míra pravděpodobnosti, že pacient v souvislosti s výkonem a anestezií zemře. Každé skupině ASA odpovídá predikovaná perioperační mortalita. Emergentní výkon představuje zvýšené perioperační riziko (věstník MZ ČR 1/2018) Mortalita dle klasifikace ASA: ASA I–0,06 %, II–0,47 %, III–4,39 %, IV–23,48 %, V–50,77 %. Tab. 2.  Komplikace jaterní cirhózy jaterní encefalopatie somnolence až kóma, precipitující faktory: hypokalemie, alkalózy, hypovolemie, léky (benzodiazepiny), infekce, TIPS hyperkinetická cirkulace systémová a splanchnická vazodilatace, srdeční výdej, systémová vaskulární rezistence, střední arteriální tlak, preload cirhotická kardiomyopatie systolická a diastolická dysfunkce, cirhotická kardiomyopatie, EKG abnormality ( QT interval), falešné neurotransmitery, deplece noradrenalinu, denzita β-adrenergních receptorů, citlivost myokardu na katecholaminy relativní adrenální insuficience hypotenze plicní komplikace ascites, pleurální výpotky, dechový objem, funkční reziduální kapacita a vitální kapacita plic, restriktivní poruchy, tachypnoe, hepatopulmonální syndrom, portopulmonální hypertenze poškození ledvin chronické změny, akutní poškození ledvin, hepatorenální syndrom krvácení z gastrointestinálního traktu portální hypertenze, varixy, vředy hypersplenismus cytopenie malnutrice, metabolické poruchy sarkopenie, riziko infekce koagulopatie produkce pro i antikoagulačních faktorů, eliminace aktivovaných faktorů, krvácivé projevy, hyperkoagulace – trombotické komplikace dysfunkce imunitního systému riziko infekce