Vnitřní lékařství 4/2020

256 | VNITŘNÍ LÉKAŘSTVÍ / Vnitř Lék 2020; 66(4): 253–257 /  www.casopisvnitrnilekarstvi.cz DOBRÁ RADA Hodnocení operačního rizika u pacientů s jaterní cirhózou fiedMELD score for surgery (Tab. 5). Kalkulátor je volně dostupný k použití na webové stránce https://www.mayoclinic.org ./medical‑professionals/ transplant‑medicine/calculators/post‑operative‑mortality‑risk‑in‑patients­ ‑with‑cirrhosis/itt-20434721. Modifikované MELD skóre slouží nejen jako prediktor 7denní, 30denní nebo 90denní, ale i roční a 5leté pooperační mortality pacientů s cirhózou (8, 16, 23). Za účelem zjednodušení a alespoň částečné standardizace složitého postupu předoperačního hodnocení cirhotiků vytvořili autoři vMount Sinai Medical Center protokol hodnocení operačního rizika pacientů s cirhózou (preoperative liver assessment checklist – POLA) (8), s cílem toto rizikomi‑ nimalizovat a snížit významnou pooperační morbiditu a mortalitu těchto pacientů (schéma 1) Prvnímbodem je zvážení časové naléhavosti výkonu. Jedná‑li se o zákrok urgentní, může být proveden bez dalších odkladů po získání informovaného souhlasupacienta. Druhýmbodem je charakteristika jaterního onemocnění, jeho etiologie a stupně pokročilosti. Akutní nebo fulminantní jaterní selhání, stejně tak jako akutní virová nebo alkoholická hepatitida představují absolutní kontraindikace elektivní operace. Třetím krokem je zhodnocení závažnosti přidružených onemocnění pacienta, pře‑ devšímonemocnění kardiovaskulárních, renálních a diabetesmellitus. Mezi Chirurgická zákrok odložit do reparace jaterních funkcí Akutní jaterní selhání, akutní virová nebo alkoholická hepatidia CLD mírného stupně Cirhóza, portální hypertenze CTP, MELD, modifikované MELD Známky dekompenzace CLD CTP A nebo MELD < 12 CTP A nebo MELD < 12 Zákrok s vysokým rizike – ve specializovaném centru po adekvátní přípravě, zvážit alternativní způsob léčby Zvážit transplantaci jater případně alternativní způsob léčby CTP C nebo MELD < 15 Akutní jaterní selhání, akutní virová nebo alkoholická hepatidia Etiologie jaterní léze Načasování operace Schéma 2.  Algoritmus stanovení operačního rizika pacientů s jaternímonemocněním– upraveno podle (8) Tab. 3a.  Semikvantitativní skóre podle Childa a Pugha Proměnná 1 bod 2 body 3 body encefalopatie nepřítomna 1 a 2 3 a 4 ascites nepřítomen mírný střední/velký albumin (g/l) < 35 28–35 < 28 bilirubin (μmol/l ) < 34 34–51 > 51 protrombinový čas (prodloužení v sekundách) protrombinový čas (INR) < 4 < 1,7 4–6 1,7–2,3 > 6 < 2,3 (pro primární biliární cholangitidu a primární sklerozující cholangitidu jsou upraveny hranice pro sérovou koncentraci bilirubinu) Třída A: 5–6 bodů, třída B: 7–9 bodů, třída C: 10–15 bodů Tab. 3b.  Childovo-Pughovo skóre a predikce mortality body Child-Pugh přežití 1 rok přežití 2 roky 5–6 A 100 % 85 % 7–9 B 81 % 57 % 10–15 C 45 % 35 % Tab. 4. MELD skóre (Model for end-stage liver disease) MELD: 9,57 × log (kreatinin mg/dl) + 3,78 × log (bilirubin mg/dl) + 11,2 × log (INR) + 6,43 MELD-Na: MELDi + 1,32 × (1,37–Na) – [0,003 × MELDi x (137–Na] MESO index: (MELD/Na) × 10 log – přirozený logaritmus, MELDi - iniciální MELD skóre, Na - natremie Tab. 5. ModifikovanéMELD skóre k predikci perioperačního rizka (modified MELD score for surgery) věk kategorie ASA III u kompenzovaných, IV u dekompenzovaných sérový bilirubin mg/dl sérový kreatinin mg/dl INR etiologie alkoholická/cholestatická vs virová/ostatní mortalita: 7denní, 30denní, 90denní, roční, pětiletá (%)