Vnitřní lékařství 4/2020

| 257  / Vnitř Lék 2020; 66(4): 253–257 /  VNITŘNÍ LÉKAŘSTVÍ www.casopisvnitrnilekarstvi.cz DOBRÁ RADA Hodnocení operačního rizika u pacientů s jaterní cirhózou významné komorbidity související s horšímpooperačnímprůběhempatří i malnutrice, optimalizace nutričního stavu je jednou z podmínek elektiv‑ ního operačního výkonu. Čtvrtýmbodem je vyšetření jater zobrazovacími metodami. Pátýmbodem je pečlivé hodnocení anamnézy epizod dekom‑ penzace jaterního onemocnění, které bývají předzvěstí dekompenzace v pooperačním období. Např. v případě recidivujících atak encefalopatie je nutné upravit dávkování anestetik a analgetik, v případě opakovaného krvácení do trávicího traktu je nezbytná kontrola výsledků posledního endoskopického vyšetření. Při recidivujícím ascitu je třeba včas nasadit diuretickou terapii. Za šesté je doporučeno pátrat po přítomnosti známek dekompenzace právě v předoperačním období. Je‑li přítomný ascites, je nutná diagnostická punkce k vyloučení spontánní bakteriální peritonitidy, v případě vyjádřenéhomechanického syndromu punkce s evakuací. Jsou‑li známky aktivního krvácení do gastrointestinálního traktu, má přednost před operačnímvýkonemendoskopické ošetření, v případě encefalopatie je doporučeno zahájit léčbu laktulózou a rifaximinem. Sedmýmbodem je laboratorní vyšetření jaterních funkcí a osmým zjištění stupně závažnosti jaterní dysfunkce pomocí skórovacích systémů. Devátýmkrokem je korekce koagulopatie a hemosubstituce. Substituce vitaminu K je samozřejmostí, substituce trombocytů není nutná při počtu nad 50 × 10 9 /l, nemá‑li pacient krvácivé projevy. Transfuzní práh pro substituci hemoglobinu je 70g/l, platí restriktivní přístup z důvodumožného nárůstu tlaku ve v. portae. Posledním, desátýmkrokem je pečlivá revize farmakoterapie. Neměly by být podávány léky s významnou nefrotoxicitou nebo hepatotoxicitou. U lékůpoužívaných v rámci anestezie (anestetika, analgetika, anxiolytika, neuroleptika) je nutné příslušnýmzpůsobemupravit dávkování, indikace podání benzodiazepinů jsou velmi omezené. Také podání farmak prodlužujících QTc interval je nutné pečlivě zvážit. Závěr Jednoznačný doporučený postup hodnocení perioperačního rizi‑ ka pacientů s jaterní cirhózou neexistuje. Klíčovou roli hraje indikace a časová naléhavost výkonu. Jedná‑li se o zákrok akutní nebo život zachraňující, je kromě zvážení alternativního způsobu léčby, včetně léčby paliativní, potřeba jen zajistit informovaný souhlas pacienta nebo jeho zákonného zástupce. Naopak, v případně výkonu elektivního, je nutné zhodnotit celkový stav pacienta, jeho věk, závažnost komorbidit a stav nutrice, a stanovit stupeň pokročilosti jaterního onemocnění. Jestliže dosahuje třídy CTP A a hodnoty MELD nižší než 12, elektivní výkon není důvod kontraindikovat. V případě CTP B a MELD skóre mezi 12–15 je potřeba postupovat přísně individuálně, pátrat po případné dekompenzaci jaterního onemocnění nebo některé z komorbidit a klinický stav pacienta před operací maximálně zkompenzovat. V pří‑ padě malnutrice je nutná adekvátní nutriční příprava. Operační zákrok takového pacienta je doporučeno provést ve specializovaném centru, za rozšířené monitorace, se zajištěným lůžkem intenzívní péče. Překročí­ ‑li MELD skóre hodnotu 15, má před plánovanou operací přednost zvážení zařazení pacienta na čekací listinu a provedení transplantace jater, nejsou‑li kontraindikace (7) (Schéma 2). Seznam zkratek „ ADOPT‑LC – adequate operative treatment for liver cirrhosis „ ALP – alkalická fosfatáza „ ALT – alaninaminotransferáza „ ASA – American Society of Anesthesiologists „ AST – aspartátaminotransferáza „ CLD – chronic liver disease „ CTP – Child‑Turcotte‑Pugh „ iMELD – intergrované MELD, MELD včetně s věku a natremie „ MELD – model for end‑stage liver disease „ MELD‑Na – MELD sodium – model for end‑stage liver disease včetně natremie „ MESO index – MELD sodium index – podíl MELD a natremie × 10 „ POLA – preoperative liver assessment check list LITERATURA 1. Asrani SK, Devarbhavi H, Eaton J, et al. Burden of liver diseases in the world. J Hepa‑ tol 2019; 70: 151–171. 2. Pimpin L, Cortez‑Pinto H, Negro F, et al. Burden of liver disease in Europe: Epidemiolo‑ gy and analysis of risk factors to identify prevention policies. J Hepatol 2018; 69: 718–735. 3. Ehrman J, Aiglová K, Konečný M, et al. Aktuální možnosti léčby jaterní cirhózy v ambu‑ lanci internisty. Vnitř Lék 2016; 62: 553–563. 4. Lata J, Vaňásek T, Stibůrek O. Jaterní cirhóza a její léčba. Vnitř Lék 2009; 55: 774–778. 5. Blachier M, Leleu H, Peck‑Radosavljevic M, et al. The burden of liver disease in Europe: a review of available epidemiological data. J Hepatol 2013; 58: 593–608. 6. International Surgical Outcomes Study group. Global patient outcomes after electi‑ ve surgery: prospective cohort study in 27 low-, middle- and high‑income countries. Br J Anaesth 2016; 117: 601–609. 7. Diaz KE, Schiano TD. Evaluation and Management of Cirrhotic Patients Undergoing Elec‑ tive Surgery. Current Gastroenterology Reports 2019; 21: 32. 8. Im GY, Lubezky N, Facciuto ME et al. Surgery in patients with portal hypertensi‑ on: a preoperative checklist and strategies for attenuating risk. Clin Liver Dis 2014; 18: 477–505. 9. Lin CS, Lin SY, Chang CC, et al. Postoperative adverse outcomes after non‑hepatic sur‑ gery in patients with liver cirrhosis. Br J Surg 2013; 100: 1784–1790. 10. Deleuran T, Vilstrup H, Overgaard S, et al. Cirrhosis patients have increased risk of com‑ plications after hip or knee arthroplasty. Acta Orthop 2015; 86: 108–113. 11. Nyberg EM, Batech M, Cheetham TC, et al. Postoperative Risk of Hepatic Decompensa‑ tion after Orthopedic Surgery in Patients with Cirrhosis. J Clin Transl Hepatol 2016; 4: 83–89. 12. Garrison RN, Cryer HM, Howard DA, et al. Clarification of risk factors for abdominal ope‑ rations in patients with hepatic cirrhosis. Ann Surg 1984; 199: 648–655. 13. Mansour A, Watson W, Shayani V, et al. Abdominal operations in patients with cirrho‑ sis: still a major surgical challenge. Surgery 1997; 122: 730–735. 14. Telem DA, Schiano T, Goldstone R, et al. Factors that predict outcome of abdominal operations in patients with advanced cirrhosis. Clin Gastroenterol Hepatol 2010; 8: 451 – 457. 15. Farnsworth N, Fagan SP, Berger DH, et al. Child‑Turcotte‑Pugh versus MELD sco‑ re as a predictor of outcome after elective and emergent surgery in cirrhotic patients. Am J Surg 2004; 188: 580–583. 16. Teh SH, Nagorney DM, Stevens SR, et al. Risk factors for mortality after surgery in pati‑ ents with cirrhosis. Gastroenterology 2007; 132: 1261–1269. 17. Biggins SW, KimWR, Terrault NA, et al. Evidence‑based incorporation of serum sodium concentration into MELD. Gastroenterology 2006; 130: 1652–1660. 18. Ginès P, Guevara M Hyponatremia in cirrhosis: pathogenesis, clinical significance, and management. Hepatology 2008; 48: 1002–1010. 19. CostaBP,SousaFC,SerôdioM,etal.ValueofMELDandMELD‑based indices insurgicalriskeva‑ luationofcirrhoticpatients:retrospectiveanalysisof190cases.WorldJSurg2009;33:1711–1719. 20. Kim DH, Kim SH, Kim KS, et al. Predictors of mortality in cirrhotic patients undergoing extrahepatic surgery: comparison of Child‑Turcotte‑Pugh and model for end‑stage liver disease‑based indices. ANZ J Surg 2014; 84: 832–836. 21. Causey MW, Steele SR, Farris Z, et al. An assessment of different scoring systems in cirr‑ hotic patients undergoing nontransplant surgery. Am J Surg 2012; 203: 589–593. 22. Sato M, Tateishi R, Yasunaga H, et al. The ADOPT‑LC score: a novel predictive index of in‑hospital mortality of cirrhotic patients following surgical procedures, based on a nati‑ onal survey. Hepatol Res 2017; 47: E35–E43. 23. Henderson JM. What are the risks of general surgical abdominal operations in pati‑ ents with cirrhosis? Clin Gastroenterol Hepatol 2010; 8: 399–400.