Vnitřní lékařství 4/2020

DIFERENCIÁLNĚ-DIAGNOSTICKÉ OKÉNKO ANEB NA CO SE VÁS MOHOU ZEPTAT U ATESTACE Hyperurikemie z perspektivy nefrologického pacienta 262 | VNITŘNÍ LÉKAŘSTVÍ / Vnitř Lék 2020; 66(4): 259–266 /  www.casopisvnitrnilekarstvi.cz Chronické onemocnění ledvin je stav charakterizovaný poklesem glomerulární filtrace pod hodnoty fyziologické normy, tedy 1,5 ml/s, s nebo bez evidence o jiném funkčním či strukturálním poškození ledvin, které představují patologické laboratorní (proteinurie, erytrocy‑ turie apod.), zobrazovací (SONO, CT apod.) či histologické nálezy (renální biopsie). CKD je dle hodnoty odhadované glomerulární filtrace (eGFR) členěno na 5 stadií (G1–G5), přičemž selhání je definováno poklesem glomerulární filtrace pod 0,25 ml/s (32) (Tab. 3). Přímé postižení ledvin při hyperurikemii – urátová nefropatie Urátová nefropatie se klinicky nejčastěji manifestuje jako urátová nefrolitiáza. Mezi klinické projevy, které lékaře vedou k suspekci na toto onemocnění, nepochybně patří hematurie (včetněmikroskopické), bolest v bederní oblasti, bolest břicha nebo v třísle, ale také nauzea či vomitus. Urátovou nefropatii lze podle klinického obrazu dělit na 3 základní jednotky (34): 1. akutní urátová nefropatie, 2. chronická urátová nefropatie, 3. urátová nefrolitiáza. Všechna výše uvedená onemocnění lze z hlediska etiopatogeneze charakterizovat ukládáním urátu, klinický obraz se však výrazně liší. Akutní urátová nefropatie Akutní urátová nefropatie je onemocnění způsobené obstrukcí renálních tubulů krystaly kyseliny močové. Vzniká v případech akutní nadprodukce urátu při výrazném tkáňovém, respektive buněčném obratu, jak jej lze vídat v případě hematologických malignit – leukemií (akutní myeloidní či lymfatická leukemie) a lymfomů a dále za situace syndromu nádorového rozpadu (tumor lysis syndrome) u onkologicky nemocných pacientů léčených chemoterapií či radioterapií (např. he‑ patoblastom či neuroblastom) (13). V těchto situacích dochází k excesivnímu uvolňování DNA, respek‑ tive nukleotidů z jader rozpadlých buněk a k jejich metabolismu na kyselinu močovou. Ta je následně vylučována do tubulárního systému ledvin, kde za situace klesajícího pH (acidifikace) dochází k precipitaci urátových krystalů s následnou obstrukcí tubulů. Nejvíce je tímto pro‑ cesem postižen sběrací kanálek. Důsledkem zvýšení intratubulárního hydrostatického tlaku je jednak snížení a zástava glomerulární filtrace, ale také celkové zvýšení intrarenálního tlaku s útlakem peritubulárních cévních pletení. Tento fenomén vede ke zvýšení renální cévní rezistence s následným snížením průtoku krve ledvinou, který se rovněž významně podílí na poklesu renální funkce (35). Klinickým projevem akutní urátové nefropatie je tedy typicky oli‑ gurické akutní renální poškození (AKI), respektive v krajním případě selhání ledvin (36, 37). Akutní renální poškození může být způsobeno také akutní nefrokalcinózou z precipitace kalcium fosfátových krystalů v tkáni ledviny – v tubulointersticiálním kompartmentu (kalciumfosfá‑ tové krystaly jsou méně rozpustné v prostředí s vyšším pH, které může představovat moč pacientů léčených alkalizujícími prostředky právě z indikace probíhajícího syndromu nádorové lýzy). Syndrom nádorové lýzy je potencionálně život ohrožující stav, a proto musí být u rizikových pacientů indikována preventivní opat‑ ření, a vznikne‑li již, musí být včas diagnostikován a adekvátně léčen. Nejčastěji onemocnění vzniká 48–72 hod po zahájení protinádorové léčby, hlavními laboratorními nálezy jsou hyperurikemie, hyperkalemie (zpravidla nejčasnější nález) a hyperfosfatemie, často asociovaná sekun‑ dárně s hypokalcemií (precipitace kalciumfosfátu v měkkých tkáních). Hlavními rizikovými faktory syndromu nádorové lýzy jsou vysoké hladiny LDH před terapií (koreluje s objemem nádorové masy), prerexistující renální onemocnění (dysfunkce) či vyšší věk pacienta. Terapie syndromu nádorové lýzy s AKI se zaměřuje na komplikace, tedy na léčbu hyperkalemie, hyperfosfatemie, hypokalcemie, z nich vyplývajících komplikací, jako jsou křeče či arytmie, dále na poruchy acidobazické rovno‑ váhy, hyperhydrataci či riziko infekce. Důležité je v diferenciální diagnostice pomýšlet na jiné příčiny AKI – u hematologických pacientů na myelomo‑ vou ledvinu, u pacientů léčených chemoterapií na polékové poškození, na možnost kontrastové nefropatie vzniklé po podání jodové kontrastní látky při CT vyšetření, méně často na možnou infiltraci ledvin nádorem či paraneoplastické projevy v podobě vaskulitidy či glomerulonefritidy. Léčba akutní urátové nefropatie, způsobené nejen syndromem ná‑ dorové lýzy, se zaměřuje na alkalizaci moči intravenózním či perorálním podánímbikarbonátu s cílemdosažení pHmoči 7,0 (maximalizuje rozpust‑ nost urátu, může však zvýšit pravděpodobnost precipitace kalciumfosfátu v tubulech) s pravidelnými kontrolami pHmoči, zajištění dostatečné diurézy infuzní terapií, event. s přídavkem diuretik (u pacientů s hyperkalemií či známkami volumového přetížení), s cílem dosažení diurézy asi 1ml/kg/ hod. U pacientů bez přidružených kardiovaskulárních chorob, a tedy bez rizika srdečního selhání, je doporučován celkový objem infuzí 4–5 l denně (3 l/m2) s cílem dosažení nejméně 3 l diurézy. Pro riziko vzniku arytmií lze doporučit monitoraci EKG, časté kontroly biochemických parametrů, zvá‑ žení zavedení centrálního žilního katétru a včasnou indikaci hemodialýzy. Preventivní podání Alopurinolu u pacientů s vysokým rizikem akutní urátové nefropatie je indikováno (38). Podává se 600mg Alopurinolu denně jako prevence, respektive 600–900 mg denně jako terapie již Tab. 2.  AKI – akutní renální poškození (klasifikace). Převzato z https:// kdigo.org . Stadium Sérový kreatinin Diuréza 1 1,5–1,9násobek vstupní hodnoty nebo vzestup kreatininu o ≥ 26,5 μmol/l < 0,5 ml/kg/hod. po dobu 6–12 hod. 2 2,0–2,9násobek vstupní hodnoty < 0,5 ml/kg/hod. po dobu ≥ 12 hod. 3 3násobek vstupní hodnoty nebo vzestup kreatininu na ≥ 353,6 μmol/l nebo zahájení RRT < 0,3 ml/kg/hod. po dobu ≥ 24 hod. nebo anurie trvající ≥ 12 hod. Tab. 3.  CKD – chronické onemocnění ledvin (klasifikace). Převzato z https:// kdigo.org Stadium CKD GFR (ml/s) Popis renální funkce G1 ≥ 1,5 normální G2 1–1,49 mírně snížená G3 0,5–0,99 středně snížená G4 0,25–0,49 výrazně snížená G5 < 0,25 selhání