Vnitřní lékařství 4/2020

DIFERENCIÁLNĚ-DIAGNOSTICKÉ OKÉNKO ANEB NA CO SE VÁS MOHOU ZEPTAT U ATESTACE Hyperurikemie z perspektivy nefrologického pacienta | 263  / Vnitř Lék 2020; 66(4): 259–266 /  VNITŘNÍ LÉKAŘSTVÍ www.casopisvnitrnilekarstvi.cz rozvinutého syndromu nádorové lýzy. Alternativu k Alopurinolu před‑ stavuje Febuxostat, nepurinový inhibitor xantinoxidázy, s výhodnějším bezpečnostnímprofilem, jehož dávku není potřeba redukovat při snížené renální funkci a který je dle současné evidence (studie FLORENCE) také efektivnější v léčbě hyperurikemie než Alopurinol (39). Pokud je tato terapie neúspěšná, lze podat rekombinantní xantinoxidázu, Rasburikázu, v dávce 50–100 IU/kg denně intravenózně či intramuskulárně. Tato je kontraindikována u těhotných a u pacientů s defektem glukóza-6-fosfát dehydrogenázy (40). Lék je v České republice registrován pod názvem Fasturtec a je možno jeho podání indikovat. Indikace k dialýze představují „klasické“ laboratorní a klinické abnor‑ mality – hyperkalemie, hyperfosfatemie, symptomatická hypokalcemie, hyperhydratace, které se nepodařilo zvládnout konzervativní léčbou. Chronická urátová nefropatie Chronická urátová nefropatie představuje celé spektrumnemocí jak vrozených, tak získaných. Velmi specifickou problematiku představují vzác‑ ná dědičná onemocnění ledvin charakterizovaná poruchami tubulárního transportu urátu, která vedou k rozvoji chronické tubulointersticiální nef‑ ritidy. Příkladem za všechnymůže být familiární juvenilní hyperurikemická nefropatie (FJHN – MIM 162000). Jedná se o autozomálně dominantní onemocnění, jehož podstatou jemutace genu pro uromodulin (UMOD), tedy genu kódujícího Tamm‑Horsfallův protein (uromodulin). Tento gen se nachází na 16. chromozomu (16g12) a je v genetické vazbě s lokusem MCKD2, který je zodpovědný za vznik jiné autozomálně dominantní choroby ledvin – dřeňového cystického onemocnění ledvin (MCKD2) (41). Etiologicky se na vzniku FJHN podílí zvýšená exprese mutovaného UMOD genu a následná akumulace uromodulinu v tubulárních buňkách. Onemocnění je charakterizováno hyperurikemií ze sníženého vylučo‑ váním kyseliny močové močí a progresí renální dysfunkce do selhání. Chronická urátová nefropatie je stav charakterizovaný jak pri‑ márním postižením renálního parenchymu hyperurikemií v podobě zánětlivých a dystrofických změn na tubulárních či endoteliálních buňkách, tak také postižením vyplývajícím s urátové nefrolitiázy či urolitiázy s následným rozvojem chronické tubulointersticiální nefritidy. Je rozdíl, zda je vystaven působení hyperurikemie intaktní ledvinný parenchym či zda je u pacienta již přítomno preexistující onemocnění ledvin. Na renálním poškození se zde podílí akcelero‑ vaná glomerulární hypertenze a cévní změny, progrese proteinurie, která sama dále akceleruje postižení tubulointersticia ledviny (inter‑ sticiální fibrózu a tubulární atrofii – IF/TA) (42). Zvláště u pacientů s preexistujícím renálním poškozením se zdá negativní vliv hype‑ rurikemie více vyjádřen. Tento fakt byl potvrzen např. u pacientů s diabetickým onemocněním ledvin či IgA nefropatií (43, 44). V těchto případech je pochopitelně, především z metodologických a statis‑ tických důvodů, hůře prokazatelné, zda je hyperurikemie nezávislým rizikovým faktorem progrese chronické nefropatie, neboť se zřejmě mnohem silněji uplatňuje vliv základního renálního onemocnění. Urátová nefrolitiáza Urátová nefrolitiáza či urolitiáza je 3. klinickou jednotkou, kterou lze přímo etiologicky asociovat s hyperurikemií. Urolitiáza (nejen urátová) se v průběhu života vyskytne přibližně u 4 % populace. Navzdory jistým geografickým variabilitám lze konstatovat, že urátová nefrolitiáza představuje 3. nejčastější typ litiázy (5–10 % případů) (45). Základní patofyziologické a patobiochemické před‑ poklady vzniku tzv. přesyceného roztoku s následnou formací krystalů již byly diskutovány. Z praktického hlediska je vhodné připomenout, že se na formaci krystalů urátu v tubulech podílí nejen hyperurikosurie, ale také pokles pH moči při onemocněních s ledvinami primárně nesouvisejícími, jako je ztráta bikarbonátu a dehydratace se snížením objemu moči např. při chronickém průjmu či po operacích na gastrointestinálním traktu (např. jeju‑ noileální bypass). Nefrolitiáza a urolitiáza představují onemocnění, která jsou asociována s různým stupněm snížení renální funkce, ať už v souvislosti s rozvojem tzv. obstrukční uropatie či chronické tubulointersticiální nefritidy (TIN). Specifická laboratorní vyšetření u pacientů se zvýšeným rizikem renálního poškození způsobeného kyselinou močovou Kromě klasických laboratorních stanovení používaných rutinně pro diagnostiku vnitřních nemocí (krevní obraz, elektrolyty – včetně kalcemie a fosfatemie (posouzení případné hyperparatyreózy, sar‑ koidózy, mnohočetného myelomu), jaterní testy (bilirubin, ALT, AST, ALP, GMT), parametry renální funkce (kreatinin, urea, eGFR), lipidogram (cholesterol – dle uvážení i jednotlivé frakce, triacylglycerol), TSH, moč chemicky a sediment), lze doporučit provedení ještě následujících doplňujících vyšetření: „ vylučování kyseliny močové do moči – koncentrace urátu v moči, „ exkreční frakce urátu, „ urát/albuminový poměr (uric acid/albumin ratio). Přesnější vyšetření vylučování kyseliny močové ledvinami je indi‑ kováno zejména u mladých pacientů s hyperurikemií, žen v preme‑ nopauzálním období, u pacientů s dnou a také u pacientů s urikemií vyšší než 600–650 μmol/l. Vyšetření močové exkrece urátu je obzvláště důležité provést za stavu normálního, pro pacienta běžného dietního příjmu purinů a po jejich eliminaci v dietě (obvykle na 6–7 dnů), resp. za stavu úplné ab‑ stinence alkoholu. Zároveň s měřenímmočových koncentrací urátu je vhodné spočítat/změřit clearance kreatininu (eGFR/ClCr), resp. vylučo‑ vání kreatininu do moči. Na základě provedených měření mohou být pacienti kategorizováni do následujících 3 skupin: 1. vysoký příjem purinů – urikosurie před dietou > 6 mmol/den, po dietě < 4 mmol/den, 2. vysoká produkce purinů – urikosurie před dietou > 6 mmol/den, po dietě > 4,5 mmol/den, 3. snížené vylučování purinů – urikosurie před dietou < 6 mmol/den, po dietě < 2 mmol/den. Exkreční frakce urátu vyjadřuje poměr do moči definitivně vylou‑ čeného urátu k množství urátu vyloučeného glomerulární filtrací do