Vnitřní lékařství 4/2020

PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY Krvácení do GIT při portální hypertenzi E8 | VNITŘNÍ LÉKAŘSTVÍ / Vnitř Lék 2020; 66(2): e7–e16  /  www.casopisvnitrnilekarstvi.cz břišní a způsobená izolovanou trombózou slezinné žíly. Tyto stavy se mohou u některých nemocných vyskytovat současně. Zejména v pří‑ padě jaterní cirhózy se v klinické manifestaci spolu s tvorbou portosys‑ témových kolaterál přidává i riziko rozvoje jaterní encefalopatie, ascitu, hepatorenálního syndromu nebo méně časté oběhové komplikace ve smyslu hepatopulmonálního syndromu či portopulmonální hypertenze. Varixy Syndromportální hypertenze vede k významným změnámna úrovni splanchnického i systémového řečiště a tvorba varixů jako portosystémo‑ vých spojek je jedním z jejích hlavních projevů (1). Z patofyziologického pohledu jsou varixy či varikózní pleteně dilatované již preexistující či nově utvářené portosystémové spojky, které v oblasti submukózy trávicí trubice vznikající na podkladě tlakového gradientu mezi systémovým a portálním řečištěm. K jejich tvorbě dochází nejčastěji v oblasti distálního jícnu v povodí v. coronaria ventriculi nebo v oblasti žaludečního fundu v povodí v. gastricae breves. Kolaterály můžeme ale nalézt, i když méně často, i v oblasti tenkého a tlustého střeva a rekta. U nemocných s kompenzovanou jaterní cirhózou endoskopicky nalézáme varixy v době diagnózy ve 30–40 %. Při dekompenzaci již ale téměř u 2/3 nemocných. Pravděpodobnost rozvoje varixů během jednoho roku u nemocných, kteří varixy v době diagnózy jaterní cirhózy neměli, je udávána v rozmezí 7–8 % (2, 3). Odhad progrese velikosti varixů v čase je přitom poměrně obtížný. Rychlost progrese varixů je ovlivněna jak etiologií a dynamikou jaterního onemocnění, zejména mírou kompenzace základního jaterního onemocnění, tak stadiem ja‑ terní cirhózy, které obvykle vyjadřujeme Childovou‑Pughovou klasifikací (2–4). Riziko krvácení i jeho recidivy výrazně stoupá u nemocných ve skupině B a C podle Childa‑Pugha. Riziko krvácení z varixů je přímo úměrné jejich velikosti. Při zvětšo‑ vání velikosti varixu roste napětí stěny násobkem poloměru, dochází k oslabování cévní stěny a narůstá riziko ruptury s rozvojemmasivního krvácení do gastrointestinálního traktu. Známkou zeslabování cévní stě‑ ny varixů je tvorba červených skvrn nebo pruhů (red spots) na vrcholcích varixů, které jsou dobře patrny v rámci endoskopického vyšetření a patří k významným prediktorům rizika (2–4). Proto je nutné jejich přítomnost či nepřítomnost spolu s velikostí varixů v rámci endoskopie popisovat. Smyslem popisu a zařazení do klasifikace není jen morfologicky popsat tvar, velikost, lokalizaci a vzhled varixů, ale především odhadnout riziko krvácení a správně tak indikovat preventivní léčebný zásah. U všech nemocných v době diagnózy chronického pokročilého jaterního one‑ mocnění je proto indikována diagnostická horní endoskopie (2–6). K popisu nálezu dnes používáme častěji třístupňovou klasifikaci (7) (Tab. 1). Třístupňovou klasifikaci lze v klinické praxi nahradit i dělením na varixy velké (signifikantní – střední a velké podle NIEC) a malé (nesig‑ nifikantní – malé podle NIEC) a k popisu použít škálu dvoustupňovou (Tab. 1). Dalším významným ukazatelem míry rizika progrese velikosti varixů a krvácení je již zmiňovaná hodnota portosystémového gradien‑ tu, který je obvykle měřen jako rozdíl tlaků ve volné a zaklíněné jaterní žíle – HVPG. Riziko krvácení i recidivy významně stoupá při hodnotách HVPG > 16–20 mm Hg (2, 4, 5). I toto určení rizika má zásadní význam zejména při rozhodování o formě sekundární nebo primární prevence. V současné době je krvácení v důsledku portální hypertenze 3. až 4. nejčastější příčinou krvácení do horní části trávicí trubice (5, 6) a stále její nejzávažnější a život ohrožující akutní komplikací. Spolu s rozvojem ascitu patří i mezi komplikace nejčastější. Letalita akutní ataky je stále vysoká (10–15 %) (2). Vyšší bývá zejména u nemocných s dalšími znaky dekompenzace, zejména s ascitem a u nemocných se současnou bak‑ teriální infekcí a/nebo akutním postižením ledvin (8, 9). V populaci nemocných s dosud kompenzovanou jaterní cirhózou je roční riziko krvácení kolem 4 %. U nemocných s již diagnostikova‑ nými významnými varixy (F2–F3) ale přesahuje 10–15 % a v závislosti na již zmíněných faktorech může dosahovat 80 % (3, 7). Úmrtnost na akutní varikózní krvácení v posledních 2 desetiletích klesá (10). První ataka krvácení má stále vysokou letalitu (15–20 %), přičemž 2/3 nemocných, kteří v důsledku krvácení zemřou, zemře časně v prvních 24 hod. Krvácení je spojeno též s vysokým rizikem recidivy (4), a to zejména v prvních 5 dnech, kdy dosahuje 40 %. Riziko recidivy v ná‑ sledujících 6 týdnech postupně klesá. Na druhou stranu je udáváno, že 40–50 % krvácení ustane spontánně (5, 6). Nejčastějším zdrojem krvácení bývají varixy v oblasti jícnu a žaludku, méně často varixy ektopické. Krvácení při portální hypertenzní gastropatii nebo kolo‑ patii bývá příčinou hemodynamicky významného krvácení vzácně a spíše bývá zdrojem chronických krevních ztrát. Léčebné postupy zahrnují jak opatření k prevenci první ataky kr‑ vácení, tj. primární prevenci, tak léčbu probíhajícího krvácení a také prevenci recidivy, to znamená sekundární prevenci. Jsou standardizo‑ vané do algoritmu podle aktuálních vědeckých poznatků a pravidelně aktualizovány (2–4). Léčba akutní ataky krvácení Léčba akutní ataky krvácení má probíhat na lůžku oddělení intenzivní péče a vždy vyžaduje multidisciplinární přístup za účasti intenzivisty, endoskopického týmu a radiologa. Základní léčba sestává z komplexního zabezpečení nemocného na lůžku intenzivní péče, podání vazoaktivních léků, které je nutno podat u každého nemocného s podezřením na varikózní krvácení již v přednemocniční péči, endoskopického ošetření a podání antibiotik. V případě selhání léčby lze indikovat TIPS či k překle‑ nutí kritického období použít jícnový stent nebo balónkovou tamponádu. Přístup k nemocnému v prvním kontaktu V rámci anamnézy současně se zajišťovánímnemocného s podezřením na krvácení do zažívací trubice na podkladě portální hypertenze cílíme otáz‑ ky na dobu prvních příznaků, charakter a významnost krvácení. Pátráme po známkách chronického jaterního onemocnění a portální hypertenze. Zjišťujeme případné předchozí stavy dekompenzace (krvácení, ascites, jaterní encefalopatie) (3). Tab. 1.  Klasifikace jícnových varixůa rozdělení podle rizika. Upravenodle (2, 3) Varixy (dvoustupňová klasifikace) Varixy (třístupňová klasifikace) Varovné známky nízké riziko malé F1 nejsou vysoké riziko velké F2 jsou přitomny F3