Vnitřní lékařství 4/2020

PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY Krvácení do GIT při portální hypertenzi | E11  / Vnitř Lék 2020; 66(2): e7–e16  /  VNITŘNÍ LÉKAŘSTVÍ www.casopisvnitrnilekarstvi.cz zátěže vede k okamžité zástavě krvácení u 91–100 % nemocných (47, 48). Třicetidenní recidivy se vyskytují v 7–30 % případů a jsou v převážné většině případů způsobeny akutní okluzí zkratu. Měsíční letalita je popisována mezi 28–55 % a je dána zejména závažností stavu, ve kterém nemocní k vytvoření urgentní spojky přicházejí. Velký význam má urgentní TIPS i u nemocných s krvácením ze ža‑ ludečních varixů (48), které hůře reaguje na endoskopickou léčbu a u nemocných s krvácením z portální gastropatie. I TIPS má však své kontraindikace a limitace (49). Jsou dány jak anatomickými poměry, např. přítomností kavernomu portální žíly, tak i celkovou kondicí nemocného. Obzvláště u nemocných s významnou jaterní insufici‑ encí (Child‑Pugh skóre > 13) je úmrtnost po výkonu extrémní a TIPS u nich indikován není (2–4, 49). V tomto případě je možné indikovat zavedení jícnového stentu a dále pečlivě aplikovat metody první linie (3, 4). Prognóza těchto nemocných je ale vysoce nepříznivá. Primární a sekundární prevence Základní snahou při péči o nemocné s portální hypertenzí je, aby k atace krvácení nebo její recidivě nedošlo. Samozřejmou sou‑ částí je terapie základního onemocnění, která riziko dekompenzace a krvácení signifikantně ovlivňuje (4). Zásadní je řádná dispenzarizace nemocných a preventivní léčba. Horní endoskopie je u nemocných s jaterní cirhózou indikována vždy v době diagnózy. Intervaly dalších dispenzárních endoskopií by se měly řídit nejen předchozím endo‑ skopickým nálezem, ale i stavem a kompenzací základního jaterního onemocnění (2–4). Primární prevence Léčebnou intervencí se u nemocného s portální hypertenzí snažíme, aby k varikóznímu krvácení (primární prevence) nebo v ideálním případě ani k rozvoji varixů (preprimární prevence) nedošlo nebo aby riziko přího‑ dy bylo alespoň sníženo. Účinná je farmakologická léčba neselektivními betablokátory i endoskopická eradikace varixů ligací. Volba jednoho nebo druhého léčebného postupu je do značnémíry na domluvěmezi lékařem a pacientem, samozřejmě s ohledemnamožné kontraindikace a přidružené choroby (3). Oba přístupy přinášejí srovnatelné výsledky z pohledupřežívání nemocných (50, 51). V prevenci krvácení je mírně účinnější endoskopická léčba (50). Z pohledu přežívání je tento rozdíl vyvážen pravděpodobně komplexními účinky NSBB (52). Pro kombinaci obou metod v primární prevenci nejsou relevantní data, ale v případě nemocného ve vysokém riziku první ataky ji můžeme zvážit. Neselektivní betablokátory snižují HVPG snížením minutového srdečního výdeje a pravděpodobně i přímým působením na splanch‑ nickou cirkulaci (53, 54). V hemodynamických studiích byl s pozitivním výsledkem na snížení HVPG testován efekt propanololu, nadololu, timololu, mepindololu a karvedilolu (52). Největší množství dat pochází ze studií s propranololem. Jako nejúčinnější na snížení portálního tlaku se dnes považuje karvedilol, neselektivní betablokátor působící i jako α1-antagonista (52, 55), který je účinnější i u vyššího procenta nemoc‑ ných než propranolol (31 % vs. 43 %) (52). Jako další prospěšný efekt karvedilolu je popisován jeho antioxidační, antifibrotický a protizánět‑ livý účinek (56–58). Použití karvedilolu v klinické praxi je v porovnání s propranololem ale spojeno s vyšším rizikem nežádoucích účinků (59). Proto je doporučováno začít léčbu nízkou iniciální dávkou, 3,125 mg 2× denně a je doporučeno dávku zvyšovat velmi pozvolna dle tolerance s cílovou dávkou 6,25 mg 2× denně. V klinické praxi se v indikaci betablokátoru řídíme jak pokročilostí jaterního onemocnění, přidruženými chorobami, snášenlivostí, tak i aktuálním endoskopickým nálezem. U nemocných bez varixů (preprimární prevence) jsou názory na podání neselektivního betablokátoru rozporuplné a plošné podávání v současné době doporučeno není (2–4). U nemocných s malými varixy (F1) ještě bez přítomnosti dalších rizikových faktorů (červené známky na varixech, stadium C dle Child‑Pugh klasifikace) je benefit z profylaktické léčby neselektivním betablokátorem z části doku‑ mentován a v současné době je akceptován jako spíše prospěšný (2–4). K terapii neselektivním betablokátorem jsou ale jednoznačně indikovaní nemocní s malými varixy a přítomností varovných známek na varixech nebo patřící do skupiny C dle Child‑Pugh klasifikace. U nemocných se signifikantními varixy (F2–F3) je v současné době podávání neselektivního betablokátoru standardem. Léčba vede ke snížení rizika krvácení i snížení úmrtnosti (60). V případě použití propranololu je možným a částečným ukazatelem efektiv‑ nosti léčby dosažení bazální srdeční frekvence 55 pulzů za minutu či snížení klidové frekvence o 20 % proti vstupním hodnotám (3). U terapie karvedilolem tyto parametry přínosné nejsou. V případě plošné dostupnosti měření portosystémového gradientu (HVPG) by optimálním přístupem byla řízená terapie s ověřením efektu léčby invazivním měřením. Základním ukazatelem odpovědi na léčbu je průkaz poklesu HVPG pod 12 mm Hg nebo snížení alespoň o 20 % proti výchozím hodnotám. Poměrně velká část nemocných, to je 46–75 % podle zvoleného preparátu, ale na podání betablokátoru poklesem HVPG neodpoví (4–6, 60, 61). Vzhledem k vysokému vý‑ skytu nežádoucích účinků je problematická i spolupráce nemocných a adekvátní edukace hraje zásadní úlohu. Endoskopická eradikace jícnových varixů ligací je jako alternati‑ va k farmakoterapii indikována dle volby nemocného a lékaře nebo u nemocných s kontraindikací či intolerancí farmakoterapie a při jejím selhání. Data ukazují, že použití ligace snižuje riziko krvácení v průměru o 64 % (NNT 4), úmrtnost na krvácení o 80 % (NNT 7) i úmrtnost celkovou (NNT 5) (62). V metaanalýzách v porovnání s farmakoterapií je pak stejně Tab. 3.  Klasifikace žaludečních varixů dle Sarina, relativní výskyt, riziko krvácení (2, 75, 76) Typ varixů Popis Relativní výskyt Riziko krvácení GOV 1 přecházející z jícnu na malé zakřivení žaludku 70 % 28 % GOV 2 přecházející z jícnu na velké zakřivení do fundu 21 % 55 % IGV 1 izolované varixy v žaludečním fundu 7 % 70 % IGV 2 izolované varixy v žaludku mimo fundus 2 % 9 %