Vnitřní lékařství 4/2020

PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY Krvácení do GIT při portální hypertenzi E12 | VNITŘNÍ LÉKAŘSTVÍ / Vnitř Lék 2020; 66(2): e7–e16  /  www.casopisvnitrnilekarstvi.cz efektivní ve snížení letality a spíše efektivnější ve snížení rizika krvácení (50) za cenu vyššího rizika závažnějších komplikací (4). Sekundární prevence Po první epizodě krvácení jsou nemocní v horizontu 2 let vystaveni riziku recidivy krvácení v 60–63 % (63). Sekundární prevence má být proto zahájena hned po zvládnutí akutní ataky. V sekundární prevenci se uplatňuje TIPS, endoskopická léčba i léčba neselektivnímbetablokátorem. Časný TIPS Indikace k časnému TIPS provedenému do 72 hod. od ataky kr‑ vácení by měla být s respektem ke kontraindikacím TIPSu racionálně zvážena u všech nemocných s vysokým rizikem recidivy krvácení. To jsou nemocní ve skupině C dle Childovy‑Pughovy klasifikace, případně ve skupině B s aktivním krvácením v době endoskopie na‑ vzdory současně podávané vazoaktivní terapii (2, 4). Toto doporučení se zakládá na datech prokazujících vysoké riziko recidivy krvácení u nemocných s vysokým portosystémovým gradientem a u nemoc‑ ných s pokročilejším jaterním onemocněním. Za významné riziko je považován portosysténový gradient (HVPG) > 20 mm Hg naměřený do 72 hod. po atace krvácení. Časné snížení gradientu pomocí TIPS (do 72 hod.) v této podskupině nemocných vede k signifikantnímu snížení rizika recidivy krvácení a snížení jak časné tak roční úmrtnosti (64). V posledních 10 letech byly ve 2 multicentrických studiích jako rizikové podskupiny definovaní nemocí s krvácením ve funkční třídě Child‑Pugh C nebo nemocní Child‑Pugh B se současným aktivním krvácením v době endoskopie (65, 66). I u těchto nemocných byl prokázán pozitivní efekt časného TIPS‑u (s potahem z ePTFE) se zlepšeným přežíváním nemocných v horizontu 6 týdnů (97 % vs. 67 %, NNT 3,3) i jednoho roku (86 % vs. 61 %, NNT 4,0) (65) v porovnání s kombinovanou endoskopickou léčbou a léčbou NSBB. Je třeba ale zdůraznit, že těchto výsledků bylo dosaženo ve vysoce selektované skupině nemocných (65, 66). Indikace časného TIPS‑u je od roku 2010 (6) ve většině terciálních evropských centrech akceptována (2, 4). V případě, že nemocný není kandidátem časného TIPS‑u, zahájíme sekundární profylaxi farmakoterapií neselektivním betablokátorem (kar‑ vedilol, propranolol, nadolol) v kombinaci s endoskopickou eradikací jícnových varixů (2–6). Kombinovaná léčba Farmakoterapie neselektivnímbetablokátoremv sekundární prevenci snižuje riziko recidivy krvácení v průměru z 60–63 % na 42 % spolu se sig‑ nifikantním snížením letality (z 27%na 20%) (67). Optimální je kombinace s endoskopickou ligací jícnových varixů (67, 68). V případě, že nemocný nemůže být současně léčen betablokátorem, není dnes endoskopická léčba jako monoterapie doporučována (2, 4). V tomto případě by měla být na základě endoskopického nálezu, kdy není dosaženo eradikace varixů a dle pokročilosti jaterního onemocnění, zvážena indikace k TIPS (4). U nemocných ve skupině A a B dle Childa a Pugha případně posoudit možnost indikace k chirurgické portosystémové spojce (5, 6). U všech nemocných je také vždy nutné podle pokročilosti jaterního onemocnění zvážit transplantaci jater. Problematická je skupina s pokročilejším jaterním onemocněním ve skupině Child‑Pugh B a C, zejména pak nemocní s refrakterním ascitem. Objevuje se stále více prací prokazujících u těchto nemocných i negativ‑ ní efekt betablokátoru s rizikem zhoršení oběhových parametrů a zkrá‑ ceným přežíváním (69–72). V případě, že je v rámci sekundární prevence indikována terapie NSBB, je u nemocných s refrakterním ascitem nutné velmi pečlivé monitorování hodnot krevního tlaku, sérového sodíku, kreatininu a v případě horšení těchto parametrů včas dávku betablo‑ kátoru redukovat, nebo léčbu NSBB ukončit (2, 4). V tomto případě by měla být opět primárně zvážena zejména indikace k transplantaci jater a u nemocných, kteří kandidáty nejsou pak indikace k TIPS‑u. Žaludeční varixy Žaludeční varixy se tvoří u 5–33 % nemocných s portální hypertenzí a zdrojem krvácení jsou v 5–10 % (25% riziko krvácení v horizontu 2 let) (73). U žaludečních varixů má prognostický význam kromě rozlišení velikosti varixu, pokročilosti jaterního onemocnění (Childova‑Pughova klasifikace) a přítomnosti varovných známek také lokalizace varixu (74, 75). K jejich popisu je v současné době nejčastěji užívána klasifikace dle Sarina (75) (Tab. 3). Z prognostického hlediska jsou nejzávažnějším nálezem izolované gastrické varixy v oblasti žaludečního fundu (IGV 2. typu), které jsou zdrojem krvácení z varixů žaludku až v 78 % (74, 76). Léčba akutní ataky krvácení V případě akutního krvácení z varixu žaludku je základní léčba včetně farmakoterapie identická jako u krvácení z varixů jícnových. Odlišná je léčba endoskopická, při které je za metodu volby u gastro‑ ezofagealních varixů 2. typu (GOV 2) a izolovaných žaludečních varixů (IGV) považováno použití okluze krvácejícího varixu syntetickým nebo přirozeným tkáňovým lepidlem (2, 4–6). Nejlépe zdokumentovaný efekt je při užití syntetického N‑butyl-2‑cyanoakrylátu (Histoacryl®) (77, 78). U gastroezofageálních varixů 1. typu (GOV 1) lze provést i ligaci. Použití jiných hemostatických metod, jako hemoklipů, polidokanolu, nebo endoloopu, není podpořeno dostatečnými daty. Jako záchrannou léčbu nelze z podstaty problému použít dedi‑ kovaných jícnový stent nebo klasickou Blakemorovu‑Sengstakenovu balónkovou sondu, ale pouze sondu jednobalónkovou (Lintonova­ ‑Nichlasova) s kompresí žaludečního fundu. V případě selhání léčby je indikován TIPS (2, 5, 79). Primární a sekundární prevence Doporučené postupy pro primární a sekundární prevenci jsou v případě žaludečních varixů založeny na méně obsáhlých důkazech než u varixů jícnových. U GOV varixů 1. typu v primární prevenci můžeme volit mezi léčbou betablokátorem a léčbou endoskopickou. Po endoskopické léčbě jícno‑ vých varixů dochází v určitém procentu k vymizení často asociovaných GOV 1. typu (30–60 %) a GOV 2. typu (20 %). Proto je při souběhu těchto nálezů doporučováno začít eradikací varixů jícnových a v léčbě varixů žaludečních pokračovat až tehdy, pokud po 6 týdnech od ošetření nedojde k jejich vymizení. V sekundární prevenci volíme mezi farma‑ koterapií a endoskopií nebo TIPS (2–4, 6).