Vnitřní lékařství 4/2020

PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY Krvácení do GIT při portální hypertenzi E14 | VNITŘNÍ LÉKAŘSTVÍ / Vnitř Lék 2020; 66(2): e7–e16  /  www.casopisvnitrnilekarstvi.cz ní (splenektomie, pankreatektomie) je indikováno u nemocných se symptomatickou chronickou pankreatitidou a asymptomatickou LPH, či naopak u pacientů s asymptomatickou pankreatitidou a symptoma‑ tickou LPH. Asymptomatičtí nemocní by měli být pravidelně sledováni. Závěr Krvácení na podkladě portální hypertenze stále patří k závažným a život ohrožujícím stavům. Léčba by v současnosti měla probíhat v souladu s aktuálními doporučeními. Je založena na multidiscipli‑ nárním přístupu a sestává zejména ze zajištění a stabilizace nemoc‑ ného, podání volumexpanze, vazoaktivní léčby, širokospektrého antibiotika a endoskopické léčby. V případě selhání je indikováno použití dedikovaného jícnového stentu, balónkové tamponády nebo TIPS. V prevenci se uplatňuje léčba neselektivním betablokátorem a endoskopická léčba. U nemocných s jaterní cirhózou je vždy třeba zvažovat možnosti transplantace jater. Souhrn současných doporučení pro léčbu akutního krvácení a pre‑ venci (2–4) Terapie akutního krvácení „ Zajištění cévních vstupů, komplexní péče o nemocného na lůžku intenzivní péče. Vyhodnocení závažnosti krvácení, pokročilosti jaterního onemocnění a dalších rizikových faktorů. „ Volumexpanze, hemosubstituce (na hodnoty Hb 70–80 g/l) „ Vazoaktivní léčba (celková doba podání 5 dnů): „ terlipresin 1–2 mg i.v. à 4 hod. (2 mg à 4 hod. prvních 48 hod.) nebo „ somatostatin: 250 μg bolus i.v. a dále kontinuálně 250–500 μg/ hod. i.v. nebo „ oktreotid: 50 μg bolus i.v. a dále kontinuálně 25–50 μg/hod. i.v. „ Podání širokospektrého antibiotika (ceftriaxone, chinolony) „ Endoskopické ošetření nejpozději do 6–12 hod. od přijetí „ jícnové varixy: preferenčně ligace, při technických potížích skle‑ rotizace „ žaludeční varixy: GOV 2 a IGV: N‑butyl‑cyanoakrylát GOV 1: ligace nebo N‑butyl‑cyanoakrylát „ Terapie manifestní jaterní encefalopatie Selhání léčby Jícnové varixy „ Záchranná léčba: „ dedikovaný jícnový stent (Danis) nebo „ balónková tamponáda (max.12–24 hod.) jako most k dalšímu ošetření „ TIPS (ePTFE) Při časné recidivě (do 5 dnů): „ opakování endoskopického ošetření „ u rizikových nemocných TIPS (ePTFE) Žaludeční varixy „ Záchranná léčba „ TIPS (ePTFE) Sekundární prevence Jícnové varixy „ Nemocný s vysokým rizikem (Child‑Pugh C nebo Child‑Pugh B s aktivním krvácením v době endoskopie): „ zvážení časného TIPS (ePTFE) do 72 hod. od ataky krvácení „ Nemocný s nižším rizikem: „ zahájení co nejdříve po atace krvácení „ kombinovaná léčba NSBB + eradikace endoskopickou ligací „ Pokud nelze podávat NSBB (nesnášenlivost, kontraindikace): TIPS, OLTx, u nemocných Child‑Pugh A a B ke zvážení chirurgická por‑ tosystémová spojka Žaludeční varixy „ Nemocný s vysokým rizikem (Child‑Pugh C nebo Child‑Pugh B s aktivním krvácením v době endoskopie): „ zvážení časného TIPS (ePTFE) do 72 hod. od ataky krvácení „ Nemocný s nižším rizikem: „ IGV nebo GOV 2: endoskopická eradikace (N‑butyl‑cyanoakrylát) + NSBB nebo TIPS (ePTFE) „ GOV 1: NSBB + endoskopická ligace, nebo syntetické tkáňové lepidlo (N‑butyl‑cyanoakrylát) „ Při selhání sekundární prevence: TIPS (ePTFE), OLTx, u nemocných Child‑Pugh A a B ke zvážení chirurgická portosystémová spojka Primární prevence Jícnové varixy „ Nemocný bez varixů: sledování „ Malé (F1 varixy): možná léčba NSBB „ F2 a F3 varixy a F1 + varovné známky nebo Child‑Pugh C: NSBB nebo endoskopická eradikace varixů ligací Žaludeční varixy „ GOV 2 a IGV:NSBB (karvedilol, propranolol) nebo endoskopická eradikace aplikací N‑butyl-2‑cyanoakrylátu „ GOV 1: možná navíc endoskopická ligace Zkratky „ HVPG – hepatic venous pressure gradient, rozdíl mezi volným a zaklíněným tlakem v jaterní žíle „ SBP – spontánní bakteriální peritonitida „ TIPS – transjugulární intrahepatální portosystémová spojka „ NSBB – neselektivní betablokátory „ EVL – endoscopic variceal ligation – endoskopická ligace varixů „ ePTFE – expandovaný polytetrafluoroethylén (stent potažený ePTFE) „ NNT – number needed to treat – potřebný počet léčených pacientů „ HTK – hematokrit „ Hb – hemoglobin „ SVR – setrvalá virologická odpověď „ NIEC – North Italian Endoscopic Club „ LPH – levostranná portální hypertenze