Vnitřní lékařství 4/2020

PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY Pacient po transplantaci ledviny v ambulanci internisty E18 | VNITŘNÍ LÉKAŘSTVÍ / Vnitř Lék 2020; 66(4): e17–e21  /  www.casopisvnitrnilekarstvi.cz kvátní léčbu v transplantačním centru. Na rejekci je potřeba myslet vždy, pokud není zřejmá jiná příčina vysvětlující zhoršení renální funkce. Arteriální hypertenze Arteriální hypertenze (AH) je významně spojena s chronickým onemocněním ledvin a je přítomna u většiny pacientů podstupujících dialyzační terapii, ale i u asi 80 % pacientů po transplantaci ledviny (2). Mezi hlavní příčiny morbidity a mortality pacientů po transplantaci patří kardiovaskulární komplikace, na kterých se etiologicky podílí i AH. AH je nezávisle spojena jak se zvýšeným rizikem úmrtí, tak se zvýšeným rizikem ztráty štěpu (každých 10 mm Hg systolického tlaku zvyšovalo riziko o 12, resp. 18 %) (3). Transplantací ledviny se AH může u pacienta změnit, a to v obou směrech, záleží na více faktorech. Faktory spojené s vyšším výskytem AH po transplantaci ledviny jsou zmíněny v Tab. 1. V časném pooperačním období jistě přispívá k hypertenzi také ob‑ vykle podávaná volumexpanze. Používáním nižších dávek kortikoidů a rychlejší redukcí jejich dávkování v současných imunosupresivních režimech není vliv glukokortikoidů na dlouhodobou kompenzaci AH tak významný jako v minulosti. Pokud jde o kalcineurinové inhibitory (CNI – calcineurin inhibitors), ty jsou pevnou součástí většiny stávajících léčebných protokolů a jsou důležitým faktorem AH. Způsobují systé‑ movou vazokonstrikci (zejména cyklosporin) kromě jiného zvýšenou produkcí endotelinu (4), také ale působí retenci sodíku (5). Stenóza renální arterie je zmiňována i z důvodu, že se jedná o potenciálně řeši‑ telný stav, mezi nezávislé faktory asociované se stenózou renální tepny patří infekce CMV a opožděný rozvoj funkce štěpu ledviny. Incidence je popisována v širokém rozpětí (1–23 % pacientů) (6), z vlastní zkuše‑ nosti bych se ve smyslu incidence významné stenózy prezentující se typickými projevy (dlouhodoběji dekompenzovaná hypertenze, náhlé plicní edémy, náhlé zhoršení kompenzace krevního tlaku) klonil k dolní hranici. Diagnostika se obvykle provádí v prvním kroku sonograficky, případně pak angiograficky, léčba je ve většině případů angioplastikou s případným zavedením stentu. Léčba AH vede k lepšímu přežívání štěpů i pacientů, což bylo pre‑ zentováno na velké skupině pacientů z registru Collaborative Transplant Study (přes 24 000 pacientů). U těch, kteří měli v roce po transplantaci systolický krevní tlak > 140 mm Hg, ale měli ho kontrolovaný < 140 mm Hg do 3 let po transplantaci, bylo významně lepší přežívání štěpů v po‑ rovnání s pacienty s trvající AH i 3 roky po transplantaci (RR – relative risk 0,79, 95% CI – confidence interval 0,73–0,86) (7). Pro doporučení cílového krevního tlaku neexistují pro pacienty po transplantaci ledviny randomizované kontrolované studie. Jednotlivá doporučení se liší, iniciativa KDIGO z roku 2012 uvádí < 130/80 mm Hg, sílu doporučení a kvalitu důkazů ale zrcadlí stupeň doporučení 2D, tedy nejnižší možný (8). Autoři UpToDate navrhují 140/90 mm Hg u pacientů bez diabetu nebo proteinurie a < 130/80 mmHg u pacientů s diabetem nebo proteinurií (2). Nová evropská doporučení z roku 2018 speciální doporučení pro transplantované neuvádějí. Kromě režimových opatření, kde je potřeba zdůraznit omezení příjmu soli zejména u pacientů užívajících CNI, může v rámci terapie pomoci redukce dávky CNI, případně změna imunosuprese na kom‑ binaci bez CNI, v praxi ale úpravu imunosuprese provádíme obvykle pouze se zřetelem k imunologickému stavu pacienta a tato úprava patří do kompetence transplantologa. V praxi jsou používány prakticky všechny třídy antihypertenziv, vhodnost jejich použití se mění s dobou od transplantace. Přednost je obvykle dávána blokátorům kalciových kanálů s ohledem na jejich účinnost a mechanismus účinku, který působí proti vazokonstrikci působené CNI. Dle metaanalýzy COCHRANE z roku 2009 lze kalciové blokátory preferovat jako antihypertenzivum 1. volby (9), při známkách převodnění je namístě podávání diuretik, z hlavních tříd jsou běžně podávány betablokátory. Pokud jde o ACE inhibitory a sartany, důkazy pro jejich benefit v tvrdších výstupech chybí, poslední randomizovaná kontrolovaná studie s ramiprilem nepotvrdila, že by jeho podávání významně snížilo výskyt zdvojnásobení sérového kreatininu, chronic‑ kého renálního selhání nebo úmrtí pacientů po transplantaci ledviny s proteinurií (10). Při podávání non‑dihydropyridinových kalciových blokátorů je nutné vzít do úvahy jejich významnou interakci s imuno‑ supresivy (CNI a mTOR inhibitory) a neupravovat dávku bez následné časné kontroly hladiny imunosupresiv. NODAT/PTDM NODAT (NewOnset Diabetes After Transplantation), tedy nově vzniklý diabetes po transplantaci, resp. nyní doporučované označení PTDM (PostTransplantation Diabetes Mellitus), tedy potransplantační diabetes mellitus, je další významnou komplikací s dopadem na přežívání štěpů i pacientů. Protože je v 1. týdnech po transplantaci hyperglykemie pří‑ tomna u asi 90 % pacientů (11), doporučuje konsenzuální dokument diagnózu PTDM hodnotit až s odstupem několika týdnů při stabilní udržovací imunosupresivní léčbě (12). Jinak jsou kritéria pro diabetes mellitus stejná jako u jiných pacientů, glykovaný hemoglobin není dopo‑ ručeno používat k vyloučení PTDM v prvních 3měsících po transplantaci, protože výsledek nemusí být validní, než dojde ke glykaci hemoglobinu Obr. 1.  Potenciální rizikové faktory pro rozvoj PTDM dle (15) Tab. 1.  Rizikové faktory pro výskyt arteriální hypertenze po transplantaci ledviny. Upraveno podle (2) Opožděný rozvoj funkce štěpu/chronická dysfunkce Štěpy od zemřelých dárců, zejména těch s rodinnou anamnézou arteriální hypertenze Přítomnost nativních ledvin Cyklosporin, takrolimus a/nebo glukokortikoidy v terapii Zvýšená tělesná hmotnost Stenóza renální arterie