Vnitřní lékařství 4/2020

PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY Pacient po transplantaci ledviny v ambulanci internisty E20 | VNITŘNÍ LÉKAŘSTVÍ / Vnitř Lék 2020; 66(4): e17–e21  /  www.casopisvnitrnilekarstvi.cz dle kardiovaskulárního rizika, které je u pacientů po transplantaci ledviny vysoké, a ne dle lipidogramu jako takového. Přesto ho v praxi používáme k ověření odpovědi na léčbu a compliance pacientů a kontrolujeme alespoň 1× ročně, případně i dříve kupř. v případě změny imuno‑ suprese, jejího dávkování nebo vzniku nového stavu, který se může na dyslipidemii podílet. Přestože kauzální asociace dyslipidemie a kardiovaskulárního rizika u této populace nebyla dokázána, je stav pacienta po transplantaci ledviny považován za ekvivalent ischemické choroby srdeční, a i proto je cílem dyslipidemii diagnostikovat a léčit (21, 26). V rámci medikamentózní terapie jsou na prvním místě statiny. Doposud byla provedena pouze 1 randomizovaná kontrolovaná studie statinu proti placebu, je to studie ALERT. Podávání 40 mg fluvastatinu během 5 let vedlo k významně nižšímu výskytu kardiální smrti a nefatálních infarktů myokardu, což byl ale pouze sekundární outcome, v primárním výstupu významných nežádoucích kardiálních událostí významný rozdíl nebyl (27). Iniciativa KDIGO doporučuje na základě této studie terapii statiny u všech pacientů po transplantaci ledviny s tím, že u pacientů mladších 30 let (kteří nebyli do studie zařazeni) je ke zvážení poměr malého přínosu a potenciálního ri‑ zika (24). Terapie se posunula od doporučení konkrétních cílových hodnot k terapii na základě kardiovaskulárního rizika. Doporučené dávkování u nás běžně podávaných statinů je uvedeno v Tab. 2, v praxi nejčastěji používáme atorvastatin, pro vyšší bezpečnost lze začít dávkami polovičními. Při kombinaci s cyklosporinem dochází z důvodu interakce k významnému zvýšení expozice statinu, proto se obvykle dávka nenavyšuje, není doporučeno podávání simvastatinu v kombinaci s cyklosporinem. Vzhledem k důkazům většího klinického benefitu statinů není léčba fibráty u pacientů po transplantaci ledviny doporučována, rovněž z dů‑ vodu vyššího rizika nežádoucích účinků není doporučována kombinace statinu a fibrátu. V případě intolerance nebo nedostatečného efektu statinu se jako vhodná druhá volba jeví ezetimib, tento je možné použít i u pacientů s přetrvávající významnou hypertriglyceridemií, pokud režimová opatření a léčba sekundárních příčin nevede ke snížení hla‑ diny pod 5,65 mmol/l (21). Podávání kyseliny nikotinové (niacin) není dle KDIGO pro nedostatek dat doporučováno, sekvestranty žlučových kyselin můžou interferovat s absorpcí imunosuprese (21). Anémie Dalším stavem, se kterým se internista může běžně u pacienta po transplantaci ledviny setkat, je anémie. Po transplantaci ledviny se vy‑ skytuje asi v 30–40 % případů (28), výskyt se mění dle časovém úseku ve vztahu k transplantaci. Téměř všichni pacienti přicházejí k transplantaci v různé míře anemičtí z důvodu snížené produkce erytropoetinu či ne‑ dostatečné odezvy na něj, také z důvodu nedostatku železa. V časném potransplantačním období se na anémii podílejí peroperační krevní ztráty a také frekventní krevní odběry, případně přetrvávající dysfunk‑ ce štěpu. S rozvojem funkce štěpu a stabilizací stavu dochází během 3–6 měsíců k normalizaci anémie, která nicméně u části pacientů pře‑ trvá (29). 6 měsíců po transplantaci má anémii asi polovina pacientů, 12 měsíců po transplantaci 10–40 % pacientů (30). Příčiny anémie po transplantaci lze rozdělit do 3 skupin – snížená produkce, zvýšená destrukce a ztráty erytrocytů (28). Jednotlivé příčiny jsou uvedeny v Tab. 3. Krevní obraz vyšetřujeme u pacientů po transplantaci v rámci rutinního sledování při každé návštěvě. V rámci diagnostiky etiologie anémie bereme do úvahy možnosti, které se týkají přednostně pacientů po transplantaci, ale stejně tak mohou být příčinou stavy způsobující anémii v obecné populaci. Proti vyšetřením u netransplantovaných může být obtížná interpretace parametrů zásob železa – vyšší hodnoty ferritinu mohou být ovlivněny probíhajícím zánětem, případně rejekcí (30), saturace transferinu rovněž není spolehlivým ukazatelem funkč‑ ního deficitu železa, lepší známkou deficitu železa je vyšší procento hypochromních erytrocytů (31). Včas pomýšlíme na polékovou etiologii anémie, a to i s delším odstupem od transplantace, podobně na virovou etiologii. Nízký počet retikulocytů může ukazovat na infekci parvovirem B19, resp. aplastickou anémii v důsledku protilátek proti erytropoetinu (28). Data o dopadu anémie na prognózu pacientů se mezi jednotlivými Tab. 3.  Příčiny anémie po transplantaci ledviny. Upraveno podle (28) Snížená produkce Ery Léky indukovaná aplazie Imunosuprese ATG Azathioprin MMF Sirolimus Blokáda RAAS ACEi/ARB Antimikrobiální léky Ganciclovir Kotrimoxazol Deficit EPO Dysfunkce štěpu Rezistence k EPO Deficit železa Hyperparatyreóza Infekce Parvovirus B19 Cytomegalovirus EBV HIV Deficit folátu a B12 Nemoci infiltrující kostní dřeň PTLD Aplastická anémie Zvýšená destrukce Ery Imunitně způsobená hemolýza „passenger lymphocyte syndrome“ Imunosuprese ATG IVIg PTLD Mikroangiopatická hemolytická anémie Takrolimus Cyklosporin Sirolimus Neimunitní hemolýza Deficit glukózo-6-fosfát dehydrogenázy Dapson Kotrimoxazol Hemoglobinopatie Ztráty Ery Chirurgické krevní ztráty Gastrointestinální ztráty Časté flebotomie