Vnitřní lékařství 4/2020

PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY Problematika nezahájení dialýzy u geriatrických pacientů s pokročilým chronickým onemocněním ledvin E30 | VNITŘNÍ LÉKAŘSTVÍ / Vnitř Lék 2020; 66(2): e28–e35 /  www.casopisvnitrnilekarstvi.cz geriatrických pacientů po zahájení dialýzy významným způsobem klesá funkční zdatnost a samostatnost v aktivitách denního života a vzrůstá závislost na pomoci jiných (7). Křivka funkční zdatnosti pacienta dialyzovaného je podobná tomu, co vídáme u pokročilých orgánových selhání, funkční zdatnost se progresivně zhoršuje při každé interní či infekční komplikaci. Jsou známy četné faktory specifické pro dialýzu, které zhoršují staršímpacientům kvalitu života, především nutnost dodržování režimo‑ vých opatření dialyzační léčby, jako např. restrikce tekutin, stres spojený s dopravou do dialyzačního střediska, ztráta nezávislosti a významné ovlivnění psychosociálních aspektů života. Tyto aspekty je nutné společně s pacientem opakovaně diskuto‑ vat a v procesu sdíleného rozhodování pak společně dospět k závěru o volbě nejvhodnějšího postupu pro konkrétního pacienta. Individuální přístup vede k dosažení cílů, které jsou pro pacienta relevantní, za cenu, která je pro pacienta přijatelná. Ze zkušenosti z rozhovorů se staršími polymorbidními pacienty vyplývá, že cílem často nebývá prodloužení života z každou cenu, ale jeho kvalita se zachováním důstojnosti. Prognózování jako pomocný nástroj při rozhodování Z celkového počtu pacientů s CKD jenom jednotky procent dospějí v průběhu svého života až k selhání ledvin. Odhad pravděpodobnosti toho, zda právě tento pacient dospěje k selhání ledvin, je důležitý pro plánování budoucí péče a terapie. V současné době je k dispozici již několik skórovacích nástrojů určených pro pacienty s CKD. Patří sem KFRE kalkulátor (http://kidneyfailurerisk.com) , pomocí kterého můžeme odhadnout pravděpodobnost progrese renálního onemocnění do selhání ledvin v horizontu 2 a 5 let u pacienta s pokro‑ čilým chronickým onemocněním ledvin CKD 3–5. Do výpočtu pomocí online kalkulátoru zadáváme věk pacienta, pohlaví, GFR (glomerular filtration rate – hodnota glomerulární filtrace) a ACR v moči (albumin/ creatinin ratio – poměr albumin/kreatinin v ranní porci moče). U pacientů s nízkým rizikem progrese je adekvátním přístupemma‑ ximální nefroprotekce. Patří sem kontrola hypertenze, kontrola glykemie, řešení anémie či proteinurie, klademe důraz na řešení symptomů, dosta‑ tečnou výživu, preventivní fyzickou aktivitu k udržení funkční zdatnosti. U pacientů s vysokým rizikem progrese do ESRD je na místě podrob‑ ně s pacientem probrat možnosti náhrady funkce ledvin s ohledem na priority pacienta. U křehkých polymorbidních geriatrických pacientů je namístě zvážit konzervativní management bez zahájení dialyzační léčby, který v této skupině pacientů neznamená zkrácení života, naopak může pomoci v delším udržení funkční zdatnosti a nezávislosti. Druhý důležitý prognostický parametr je riziko úmrtí pacienta z jiné příčiny, než je selhání ledvin. U geriatrických pacientů s pokročilým onemocněním ledvin CKD 3–5 je nejvhodnějším prognostickým nástro‑ jem Bansal skóre, které predikuje pravděpodobnost úmrtí v nejbližších 5 letech (8). Pacienti s nízkým rizikem úmrtí v Bansal skóre , u kterých je ale přítomná geriatrická křehkost, mají být automaticky považováni za pacienty s vysokým rizikem. V Bansal skóre přidělujeme body rizikovým faktorům, které zvyšují mortalitu pacientů. Rizikovými faktory jsou věk, pohlaví, rasa, eGFR, ACR, přítomnost diabetes mellitus, kouření, srdečního selhání a iktu. U nejmé‑ ně rizikových pacientů s dosaženým skóre 0 je pravděpodobnost úmrtí v nejbližších 5 letech 3,87 %, u nejrizikovějších pacientů s dosaženým skóre nad 10 je to 93,7 % (9). Další důležitý prognostický parametr je REIN skóre , které predikuje pravděpodobnost úmrtí v nejbližších 3 měsících po zahájení dialýzy. V REIN skóre přidělujeme body rizikovým faktorům, které zvyšují mortalitu pacientů. Rizikovými faktory jsou věk, pohlaví, diabetes melli‑ tus, srdeční selhání, ischemická choroba srdeční, ischemická choroba dolních končetin, ischemie mozku, dysrytmie, chronické respirační onemocnění, jaterní cirhóza, přítomnost nádorového onemocnění, přítomnost poruch chování, přítomnost poruch mobility a albumine‑ mie. U nejméně rizikových pacientů s dosaženým skóre 0 je pravdě‑ podobnost úmrtí v nejbližších 3 měsících po zahájení dialýzy 1,6 %, u nejrizikovějších pacientů se skóre nad 22 je to 83,5 % (9). U geriatrických pacientů, kde riziko úmrtí v Bansal skóre je výrazně vyšší než riziko progrese do ESRD v KFRE skóre, by se terapeutické in‑ tervence měly zaměřit na maximální nefroprotekci, na zlepšení kvality života, zmírnění obtěžujících symptomů pokročilého renálního one‑ mocnění a na plánování budoucí péče, tj. zjištění preferencí pacienta ohledně péče na konci života (kardiopulmonální resuscitace, intubace, přístrojové podpory, invazivních léčebných metod včetně dialýzy, hospitalizací, léčby na jednotce intenzivní péče a jejich případného odmítnutí). U pacientů, kde riziko progrese do ESRD je výrazně vyšší, než riziko úmrtí z jiné příčiny, bychom měli naše rozhovory cílit na terapeutické možnosti chronického selhání ledvin. Edukace ohledně možností léčby by měla být přátelská vůči pacientovi. Tady je velmi důležité prezentovat nestranně všechny metody volby bez ohledu na naše preference, s poctivým odhadem výhod a nevýhod u našeho konkrétního pacienta. Konzervativní nefrologická léčba by neměla být prezentována jako druhořadá možnost, ale jako relevantní alternativa k dialyzační léčbě. Individualizace péče a individualizace rizik je obzvlášť důležitá u geriatrických pacientů s přítomnou křehkostí (frailty) a s vyšším počtem komorbidit. https://www.czso.cz/csu/czso/podil-obyvatel-ve-vekove-skupine-0-14-a-65-a-vice-let-v-letech-1950-2016 1 / 2 Podíl obyvatel ve v ě kové skupin ě 0-14 a 65 a více let v letech 1950- 2016 Pr ůř ezové statistiky Cizinci Genderové statis iky Senioři Souhrnná data o ČR Regionální statistiky Makroekonomické údaje Mezinárodní data Aktualizováno dne: 12.06.2017 Počet obyvatel ve věkové skupině 0–14 a 65 a více let v letech 1950–2016 (k 31. 12.) 28 26 24 22 20 18 16 14 12 10 8 6 4 2 0 1950 1955 1960 1965 1970 1975 1980 1985 1990 1995 2000 2005 2010 2015 0–14 65+ Obr. 1. Demografický vývoj obyvatelstva (https://www.czso.cz/csu/czso/ podil-obyvatel-ve-vekove-skupine-0-14-a-65-a-vice-let-v-letech-1950-2016)