Vnitřní lékařství 4/2020

PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY Problematika nezahájení dialýzy u geriatrických pacientů s pokročilým chronickým onemocněním ledvin E32 | VNITŘNÍ LÉKAŘSTVÍ / Vnitř Lék 2020; 66(2): e28–e35 /  www.casopisvnitrnilekarstvi.cz na náležité odborné úrovni zohlednit také požadavek na poskytování zdravotních služeb na základě souhlasu uděleného pacientem. Pacient má být lékaři partnerem v procesu rozhodování. Má právo, aby mu byla poskytnuta informace o jeho zdravotním stavu a navrhovaném léčebném postupu, na základě které se následně může rozhodnout, zda s léčbou vysloví nebo nevysloví souhlas, příp. zda již udělený sou‑ hlas odvolá. V případě, kdy si pacient léčbu nepřeje, lékař je povinen takové přání pacienta respektovat a léčbu nezahájit. V případě, kdy pacient souhlas vyslovil, ale své přání přehodnotí a pokračování léčby odmítá, je lékař povinen i toto odvolání souhlasu respektovat. Takový přístup plně koresponduje se stanoviskem Ústavního soudu vyjádře‑ ného v nálezu Ústavního soudu sp. zn. IV. ÚS 639/2000 z roku 2001, kde Ústavní soud říká, že „diagnóza není víc než právo, a tedy právo pacienta nebýt léčen je silnější než povinnost lékaře léčit“. Obdobně je lékař povinen respektovat přání pacienta vyslovené předem pro případ, že pacient s ohledem na svůj zdravotní stav nebude schopen souhlas nebo nesouhlas vyslovit (tzv. dříve vyslovené přání), pokud jej má lékař k dispozici a nastala pacientem předvídaná situace. V případě, že pacient s ohledem na svůj zdravotní stav nemůže rozhodovat, vyžaduje se tzv. zástupný souhlas. Zástupný souhlas může udělit osoba určená pacientem při přijetí do péče nebo v průběhu hospitalizace ve smyslu § 33, odst. 1 zákona o zdravotních službách. Pokud pacient žádnou osobu oprávněnou k udělení souhlasu neurčil, vyžaduje se souhlas manžela nebo registrovaného partnera, pokud není nebo není k zastižení, vyžaduje se souhlas rodiče, pokud není nebo není k zastižení, vyžaduje se souhlas jiné svéprávné osoby blízké (v tomto pořadí) dle § 34, odst. 7 zákona o zdravotních službách. S ohledem na uvedené jsou základní východiska a doporučení pro praxi následující: 1. závěr lékaře o marnosti a neúčelnosti léčby má být činěn na základě jeho odborného úsudku, pro praxi lze doporučit, aby vždy, kdy je to možné, byl tento závěr činěn v rámci diskuze v lékařském konziliu, 2. je třeba si připustit, že posouzení marnosti a neúčelnosti léčby je téměř vždy zatíženo určitou mírou prognostické nejistoty, proto je třeba do rozhodovacího procesu zahrnout pacienta, aby ten mohl vyjádřit, jakou zátěž, kterou léčba a její alternativy s sebou nesou, považuje za přijatelnou a jakou již nikoliv, 3. závěr o marnosti a neúčelnosti léčby by měl být vždy, kdy je to možné, výsledkem procesu vyhodnocování činěného kontinuálně, 4. rozvaha o indikaci další léčby nebo naopak nezahájení nebo nepokračování marné a neúčelné léčby by měla být podrobně zazna‑ menána do zdravotnické dokumentace, 5. poskytování marné a neúčelné léčby stejně jako neposkytování léčby účelné lze vyhodnotit jako postup non lege artis, léčbu non lege artis lékař nejenže není povinen, ale nesmí poskytovat. Management nejčastějších symptomů ESRD (14–16) Symptomová zátěž a kvalita života pacientů s ESRD je velmi po‑ dobná pacientům v terminální fázi onkologického onemocnění (11). Pacienti s ESRD trpí průměrně 9 obtěžujícími symptomy, z nich až polovina symptomů není řešena (12, 13). Pacienti se o svých sympto‑ mech spontánně většinou nezmíní, proto je nutno se jich na ně cíleně ptát. Pravidelné a rutinní hodnocení symptomů by mělo být součástí standardní nefrologické péče. K monitorování vývoje symptomů v čase je vhodné používat dotazníky, validované pro pacienty s onemocně‑ ním ledvin, např. POS‑renal (Patient Outcome Scale) nebo ESAS‑renal (Edmonton Symptom Assessment Scale). Bolest je častý symptom, příčinou jsou většinou muskuloskele‑ tární abnormality, ale také může souviset s neuropatií, ischemickou chorobou končetin, nebo přímo s renálním onemocněním (bolest břicha u polycystické choroby ledvin, kostní bolesti u sekundární hy‑ perparatyreózy, vaskulární kalcifikace a kožní defekty). Nejčastějším lékem pro mírnou bolest, který můžeme u těchto pacientů použít bez nutnosti redukce dávky, je paracetamol. Lékům ze skupiny > 60 let Pacienti starší 60 let a diabetici v HD (n = 6134 pac.) 80 % 70 % 60 % 50 % 40 % 30 % 20 % 10 % 0 % 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 DM Obr. 2. Dialyzační statistika 2016 (http://www.nefrol.cz/odbornici/dialy- zacni-statistika) Riziko smrti > Riziko ESRD Věková skupina 18–44 60 50 40 30 20 10 0 45–54 55–64 55–64 75–84 85–100 Hodnota eGFR Riziko ESRD > Riziko smrti Obr. 3.  Riziko úmrtí a progrese do ESRD v závislosti na věku a eGFR Obr. 4.  Vývoj funkční zdatnosti v čase Čas Funkční zdatnost Nádor střeva Chronické srdeční selhání/CHOPN/ESRD Demence a geriatrická křehkost Smrt CKD 5 bez dialýzy (dle Murtagh) Jean L. Holley CJASN 2012; 7: 1033–1038