Vnitřní lékařství 4/2020

PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY Problematika nezahájení dialýzy u geriatrických pacientů s pokročilým chronickým onemocněním ledvin | E33  / Vnitř Lék 2020; 66(2): e28–e35 /  VNITŘNÍ LÉKAŘSTVÍ www.casopisvnitrnilekarstvi.cz NSAID (nesteroidní antirevmatika – nonsteroid antiinflamatory drugs) bychom se měli vyhnout, jednak pro nutnost udržet co nejdéle reziduální funkci ledvin, jednak pro vyšší riziko krvácivých a gastrointestinálních komplikací u pacientů s ESRD. Na střední a silnou bolest můžeme použít tramadol , nebo tra‑ madol v kombinaci s paracetamolem, ale musíme redukovat dávku a prodloužit časový interval pro podávání, neměli bychom překročit dávku 50–100 mg tramadolu maximálně 2× denně. Pro pacienty se silnou bolestí a nutností podávání opioidů pou‑ žíváme přednostně buprenorfin , který má predominantí vylučování pomocí žlučových cest, a není u něj nutno redukovat dávku. Bezpečně můžeme také použít fentanyl , kde iniciální dávku je potřeba redukovat o 50 % až při GFR pod 10 ml/min. Použití morfinu se u pacientů s ESRD nedoporučuje, nebo jen s velkou opatrností a pečlivýmmonitorováním nežádoucích účinků. Z koanalgetik, gabapentin a pregabalin se vylučují nezměněny ledvinami, proto je nutno jejich dávku snížit podle glomerulární filtrace, u pacientů s CKD 5 je doporučeno podávání 100–150 mg gabapentinu 1× denně, nebo 300 mg gabapentinu ob den, u pregabalinu 25–75 mg/ den. Praxe ukazuje, že zejména u gabapentinu je nutné dávky indivi‑ duálně redukovat ještě více (např. 100 mg/48–72 hod.). Únava je velmi obtěžující, velmi frekventní a opomíjený symptom, který zásadním způsobem snižuje pacientům kvalitu života. V první řadě je potřeba odstranit faktory, které mohou k únavě přispívat: poruchy spánku, deficit vitaminu D, metabolickou acidózu, anémii, hyperpara‑ tyreózu, hypotyreózu, malnutrici, úzkost a depresi. Je vhodné pacienta podporovat v pravidelném aerobním cvičení a hlídat dostatečnou výživu, spolupracovat s nutričním poradcem. Poruchy spánku jsou u pacientů s CKD také velmi časté, v první řadě je potřeba odstranit ovlivnitelné faktory: svědění, bolest, dušnost, úzkost, deprese, syndrom neklidných nohou a revidovat medikaci, která může k nespavosti přispívat. Z nefarmakologických postupů je důležitá spánková hygiena, vyhnout se stimulantům, jako je kofein, alkohol, nikotin ve večerních hodinách a omezit denní pospávání. Pomoci může také pravidelné cvičení. Z farmakologických postupů je možné u pacientů s CKD použít běžná Z‑hypnotika či krátkodobě benzodiazepiny, z antidepresiv je možné využít sedativní efekt nízkých dávek mirtazapinu. Syndrom neklidných nohou (RLS – restless leg syndrom) – etiologie není zcela jasná. Mezi možné faktory zhoršující RLS patří: anémie, deficit železa, hyperfosfatemie, antidepresiva (ze skupin SSRI, SNRI, TCA), kalciové blokátory či opioidy. Z nefarmakologických postupů může pomoci pravidelné cvičení, z farmakologických nízké dávky gabapentinu, pregabalinu (v redukovaných dávkách), agonisté dopaminu, i.v. železo. Pruritus – etiologie není jasná. Spolupodílející se faktory mo‑ hou být anémie, deficit železa, hyperfosfatemie, hyperkalcemie, suchost kůže, alergie či léková hypersenzitivita. Důležité jsou nefarmakologické postupy, dobrá péče o kůži, promazávání kůže neparfemovanými krémy, vyhýbání se horkým koupelím, vyhýbání se mýdlu, které může kůži vysušovat a svědění zhoršovat. Vhodné je používat volné bavlněné oblečení, na noc chladivé krémy s obsa‑ hem mentolu. Z farmakologických postupů jsou lékem první volby gabapentinoidy – gabapentin 50–100 mg/den, dále pupalkový olej, antihistaminika (ale pozor, 90 % uremického pruritu není histamin senzitivní) nebo UVB fototerapie. Nauzea a zvracení bývají přítomny u pacientů s ESRD často, prvním krokem je nefarmakologické řešení: dobrá péče o dutinu ústní, podávání jídel v menších porcích vícekrát denně, minimalizace intenzivních vůní jídla, volné oblečení kolem krku. Nauzea a zvracení mohou být způsobeny u pacientů s ESRD parézou žaludku, diabe‑ tickou enteropatií, gastroezofageálním refluxem či zácpou, zde je lékem první volby metoclopramid 10 mg 3× denně, léky další volby jsou haloperidol 0,5–5 mg/den či domperidon 10 mg 1–2× denně. Je‑li příčinou urémie, minerálová dysbalance či nežádoucí účinky léčiv (hlavně opiátů), je lékem první volby haloperidol 0,5–5 mg den, lékem další volby je levomepromazin 12,5–25 mg 1× denně. Při rezi‑ stentním zvracení je možnost použít olanzapin 2,5 mg 1–6× denně nebo ondansetron 4 mg 3× denně. CAVE haloperidol může zhoršit syndrom neklidných nohou! Úzkost a deprese jsou u pacientů s ESRD asociovány se zvýšenou mortalitou, zvýšenou frekvencí hospitalizací a zvýšenou morbidi‑ tou. K nefarmakologickým postupům řešení úzkosti a deprese patří: Tab. 2.  Body spojené s rizikovými faktory v rovnici mortality u CKD dle Cardiovascular Health Study Rizikové faktory Body Věk (roky) 70–74 0 75–79 1 80–84 2 ≥ 85 4 Pohlaví Žena 0 Muž 1 Rasa Černá 0 Bílá 1 eGFR (ml/min) 50–59 0 40–49 1 30–39 2 < 30 4 Močový ACR (mg/g) Ne 0 Ano 1 Diabetes Ne 1 Ano 0 Kouření Nikdy 0 Exkuřák 1 Kuřák 2 Srdeční selhání Ne 0 Ano 2 Iktus Ne 0 Ano 1