Vnitřní lékařství 5/2020

PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY Katetrizační implantace aortální chlopně – co víme v roce 2020 284 | VNITŘNÍ LÉKAŘSTVÍ / Vnitř Lék 2020; 66(5): 282–286 /  www.casopisvnitrnilekarstvi.cz kardiochirurgem u 1,6 % pacientů. Jednoroční mortalita pacientů, u kterých byla implantována poslední generace chlopenních protéz, se v běžné klinické praxi u pacientů s vyšším operačním rizikem pohybuje okolo 10 % (10, 11). V nedávno publikovaných pracích hodnotících krát- kodobý osud nemocných s nízkým operačním rizikem byla jednoroční mortalita po TAVI dokonce 1–2,4 % a byla statisticky významně nižší než u pacientů po chirurgické náhradě aortální chlopně. Krátkodobou a střednědobou mortalitu v důležitých randomizovaných studiích dle rizika pacientů ukazuje Tab. 2. Zatím ale existuje poměrně málo dat ohledně dlouhodobého (5 let a více) osudu nemocných po TAVI. V dostupných pracích se 5letá mortalita nemocných po TAVI pohybuje mezi 50–60 % (Tab. 2.) (19–21). Výjimkou je nižší 5letá mortalita (28 %) pacientů v malé randomizované studii NOTION, kam však byli zařazeni mladší a málo rizikoví pacienti (22). Dlouhodobá mortalita v ostatních pracích odráží základní charak- teristiku nemocných (průměrný věk přes 80 let s řadou přidružených chorob). V našem souboru pacientů po TAVI je 5letá mortalita 58 % (průměrný věk nemocných 81 let). Příčina úmrtí byla v 70 % kardiovas- kulární. Z doposud publikovaných prací je zřejmé, že dlouhodobý osud nemocných po TAVI je srovnatelný s osudem pacientů po chirurgické náhradě aortální chlopně (19, 21). Další práce také velmi názorně ukázaly, že dlouhodobá mortalita obecné populace nad 80 let se liší jen velmi málo v porovnání s pacienty po TAVI (17, 20). Indikační kritéria Základem indikace intervence (katetrizační nebo chirurgické) u pacientů s aortální stenózou je klinický stav pacienta, echokardiografické vyšet- ření s potvrzením významné aortální stenózy a společné rozhodnutí o typu výkonu kardiotýmem kardiocentra (za přítomnosti kardiochirur- ga). U pacientů indikovaných k TAVI je důležitá anatomická vhodnost (především závisí na velikosti aortálního anulu a Valsalvových sinů). V Tab. 3. jsou uvedeny faktory, které by při indikacích podle posledních doporučení Evropské kardiologické společnosti měly přispívat k roz- hodnutí o výběru katetrizační náhrady aortální chlopně. V přítomnosti závažného koronárního postižení s nutností revaskularizace, indikace výkonu na dalších chlopních, významné dilataci ascendentní aorty nebo podezření na infekční endokarditidu by měla být provedena kardiochirurgická operace (23). Katetrizačně implantovatelné protézy lze také úspěšně použít u pacientů s degenerací chirurgických bioprotéz v aortální i mitrální pozici (24–26). V případě degenerace bioprotézy v mitrální pozici je nutné použít pouze balónexpandibilní protézu transseptálním nebo transapikálním přístupem. Další významné posunutí indikačních kritérií (především do nízce rizikových skupin nemocných) ve prospěch TAVI lze očekávat až při znalosti dobré dlouhodobé funkce katetrizačně implantovatelných protéz. Doposud publikované práce ohledně vzniku degenerativních změn katetrizačně implantovatelných protéz jsou velmi nadějné (27, 28). Péče o pacienta po TAVI Péče o pacienta po TAVI v ambulantní sféře by se měla zaměřit přede- vším na prevenci tromboembolických příhod, prevenci vzniku infekční endokarditidy a hodnocení funkce protézy v dlouhodobém horizontu. V současné době probíhá několik velkých randomizovaných studií ke zjištění optimální antitrombotické léčby u pacientů po TAVI. Zatím se v prvních 3–6 měsících po TAVI doporučuje duální protidestičková léčba (kyselina acetylsalicylová + klopidogrel). U pacientů s indikací k antikoagulační léčbě (např. fibrilace síní) se v současné době dopo- ručuje ponechat pouze antikoagulační léčbu bez protidestičkové léčby (31). Prevence infekční endokarditidy u pacientů po TAVI je stejná jako u pacientů po chirurgické náhradě. Antibiotická profylaxe se požaduje především v případě rozsáhlejších stomatologických výkonů (manipu- lace s dásní, periapikální oblasti zubu). Echokardiografické zhodnocení funkce katetrizačně implantované chlopně by mělo být provedeno za 30 dní po výkonu a následně každý rok od výkonu. Při hodnocení funkce protézy by se měl lékař zaměřit na posouzení vzestupu gradientu na protéze a rozvoji nové regurgitace. Závěr Katetrizační náhrada aortální chlopně je již plně zavedenou léčebnou metodou v léčbě pacientů s významnou aortální stenózou. Vzhledem ke stárnutí populace a s tím spojené vyšší incidenci tohoto onemocnění se bude nadále zvyšovat počet výkonů. Významné navýšení počtu výkonů lze očekávat dále po potvrzení dlouhodobé účinnosti katetri- začně implantovatelných protéz. S pacienty se tak budou v následujících letech kromě kardiologů setkávat i další ošetřující lékaři, kteří by měli mít základní přehled o metodě a péči o pacienta po výkonu. Práce podpořena programemUniverzitní výzkumná centra Univerzity Karlovy č. UNCE/MED/002 a z OP VVV projektem Intervenční léčba ži- vot ohrožujících kardiovaskulárních onemocnění – INTERCARDIS, reg. č. CZ.02.1.01/0.0/0.0/16_026/0008388. Tab. 2.  Soubory nemocných s vysokým operačním rizikem v randomi- zovaných studiích nebo registrech, u kterých je známa 5letá mortalita nemocných po TAVI (7, 19–22) Studie/soubor pacientů Počet pacientů Průměrný věk 5letá mortalita PARTNER 1 348 84 68 % CoreValve U.S. Pivotal 391 83 55 % NOTION 145 79 28 % Chalos et al (Metaanalýza) 1050 82 52 % ADVANCE 996 81 51 % FN Královské Vinohrady 131 81 58 % Tab. 3.  Faktory, které by měly být zváženy ve prospěch TAVI při indikacích (čerpáno z doporučených postupů Evropské kardiologické společnosti) (23) Klinické faktory „ Vyšší operační riziko dle skórovacích systémů (STS/Euroskóre) „ Věk nad 75 let „ Kardiochirurgický výkon v anamnéze „ Vetchost, omezená hybnost, stavy omezující rehabilitaci „ Závažná přidružená onemocnění, která nejsou zahrnuta ve skórovacích systémech (např. cirhóza jater) Anatomické a technické aspekty „ Stavy po ozáření hrudníku „ Masivně kalcifikovaná (porcelánová) ascendentní aorta „ Těžká deformita hrudníku nebo skolióza „ Malý anulus s očekávanými vysokými gradienty po chirurgické náhradě („patient-prosthesis mismatch“)