Vnitřní lékařství 6/2020

PŮVODNÍ PRÁCE Deriváty sulfonylurey a riziko hypoglykemie u diabetiků 2. typu E40 | VNITŘNÍ LÉKAŘSTVÍ / Vnitř Lék 2020; 66(6): e35–e42 /  www.casopisvnitrnilekarstvi.cz DSU. Diagnóza demence byla známá u 7 pacientů (n = 32), 3 z těchto užívali DSU. Také průzkum sledující výskyt hypoglykemie na emergentních odděleních řeckých zdravotnických zařízení u pacientů s diabetem mellitem 2. typu ukázal jako nejsilnější nezávislý prediktor těchto epizod užívání DSU (30). Obdobné výsledky vykazovala i studie německých autorů (Breuer et al., 2012), kde největší asociace hypoglykemie byla opět s DSU či inzulinem. V rámci terapie DSU však poukázala na spojitost častějšího výskytu pokročilé renální insuficience u starších pacientů (31). Nutno konstatovat, že sledované období bylo 8/2003 – 9/2007, a tedy před příchodem DPP4-inhibitorů do běžné klinické praxe. Dále bylo opakovaně prokázáno, že hypoglykemie je u starších diabetiků spojena i se zvýšeným rizikem pádů a zlomenin (32), čímž výrazně ovlivňuje nejen kvalitu života. Kromě těžkých hypoglykemií vedoucích k výše popsaným závaž- ným komplikacím hrají roli v kvalitě života i lehké hypoglykemie, které u pacienta mohou vyvolávat pocity úzkosti a strachu z hypoglykemie a vedou ke zhoršení compliance, a to u pacientů s diabetem mellitem 1. i 2. typu (33). Další významnou kapitolou zejména u starších pacientů s diabe- tem mellitem jsou časté akutní infekce. Pacienti jsou ohroženi nejen dekompenzací diabetu, ale i interakcí PAD s podávanou antibiotickou terapií (ATB). V roce 2016 byla publikována práce (Parekh, 2014) týkající se interakce derivátů SU a ATB u starších pacientů vedoucí ke zvýše- nému riziku hypoglykemie. Nejvíce bylo zvýšené riziko hypoglykemie asociováno s clarithromycinem, levofloxacinem, sulfomethoxazo- le-trimethoprimem, metronidazolem a ciprofloxacinem (34). Tedy běžně užívanými antibiotiky. Z těchto výsledků rezultuje úvaha nad dočasným vysazením DSU při probíhajícím infekčním onemocnění s nechutenstvím. Akutní infekci při příjmu byla diagnostikována u našeho souboru (n = 32) u 11 pacientů (34%), ATB před hospitalizací sice neužíval žádný z nich a ač by měla přítomnost infektu vést spíše k dekompenzaci diabetu mellitu ve smyslu hyperglykemie, přítomnost hypoglykemie zde přičítáme spíše podílu snížené nutrice u starších pacientů. Průměrný počet komorbidit byl v našem souboru 3,125 (n = 32), pro pacienty bez akutního infektu vycházelo v průměru 2,714 komorbidit, zatímco pro ty s akutní infekcí (n = 11) vychází průměrný počet komorbidit 3,909, průměrný věk těchto pacientů byl 75,5 (±6,4) let. Hypotéza o rozdílu v počtu komorbidit mezi skupinou bez akutní infekce a s infekcí, která byla ověřena pomocí neparametrického dvou-výběrového testu typu Mann-Whitney, se však neprokázala (p = 0,065). Deriváty SU dále pro jejich úzký terapeutický index významně zvy- šují riziko zejména těžké a prolongované hypoglykemie, což vede kromě neurologického poškození k arytmiím a akutnímu koronárnímu syndro- mu s rizikem smrti a to aktivací sympatického nervového systému. Vše je umocněno ještě terénem minerálové dysbalance a komorbiditami (35, 36), je mimo jiné spojeno s častější nutností hospitalizace a zvyšuje náklady na léčbu (37, 38). Negativní vliv hypoglykemie na myokard u pa- cientů s diabetem a preexistujícím srdečním onemocněním dokládá i zvýšené riziko komorové tachykardie a fibrilace komor během epizody hypoglykemie (39). V našem souboru mělo v anamnéze ischemickou chorobu srdeční 8 pacientů z 18 užívajících DSU oproti 4 pacientům ze 14 užívajících ostatní medikaci. Dále je vhodné uvést, že v našem souboru nebyla dostačující velikost souboru dat k otestování případné asociace závislosti velikosti denní dávky jednotlivých DSU a tíže hypoglykemie, ale např. opět němečtí autoři (Holstein et al., 2010) ve své analýze na stotisícovém souboru starších pacientů s diabetemmellitem 2. typu (průměrný věk 77,5, ± 9,4 let) dokládají, že se hypoglykemie spojená s užíváním DSU objevovala bez ohledu na dávku a to v širokém rozmezí dávky (40). Nejužívanějším parametrem k posouzení kompenzace diabetu je u pacientů s diabetem mellitem 2. typu stále hodnota glykovaného hemoglobinu (HbA1c), která však spíše zprůměruje v běžné rutině obtížně dosažitelné, ale prognosticky důležité ukazatele (time in range, time under a above range, variabilitu glykemií) a neodráží tedy ani be- nefit, ani příp. rizika intenzivní léčby diabetu, což dokládají např. dnes již notoricky známé výsledky studií ACCORD (41) a ADVANCE (42), kde došlo k signifikantnímu nárůstu těžkých hypoglykemií v intenzivně léčených větvích (cílový HbA1c <6%, resp. 6,5% dle DCCT, což odpo- vídá <42,1, resp. 47,8mmol/mol), spojených s vyšší kardiovaskulární mortalitou i celkovou mortalitou. Průměrná hodnota HbA1c u naší sku- piny byla sice 57,1mmol/mol, avšak nejnižší dokumentovaná hodnota byla 40mmol/mol a to zrovna u 91 letého pacienta na terapii gliclazid 90mg/den! Přitom dle doporučení u starší polymorbidní populace volíme individuálně cílový HbA1c okolo 60mmol/mol a glykemie kolem 10mmol/l. Toto dokládá i práce amerických autorů ((Duckworth et al., 2009), ve které ani intenzivní léčba u špatně kontrolovaných amerických veteránů (vstupní HbA1c >7,5%, resp. 58,5mmol/mol) s již proběhlou kardiovaskulární příhodou nevedla signifikantně ke snížení počtu no- vých kardiovaskulárních příhod, smrti či mikrovaskulárních komplikací a to ani za cenu vyššího výskytu hypoglykemií oproti kontrolní skupině (43). V neposlední řadě je nutno vzít v úvahu i vliv ostatní medikace. Například betablokátory v rámci léčby srdečního selhání (a to jak se systolickou, tak diastolickou dysfunkcí se zachovalou ejekční frakcí levé komory), které se u pacientů s diabetem často vyskytuje, tlumí svým účinkem důležité projevy provázející hypoglykemii a pacient si ji ani nemusí uvědomovat (44). Jedním z nejdůležitěších aspektů u DSU je zvýšené riziko hypogly- kemie při přítomnosti chronické renální insuficience. Ta je celosvětově nejčastěji způsobena právě diabetem mellitem a je považována za významný rizikový faktor hypoglykemie obecně (tedy i u nediabetiků), avšak přítomnost diabetu mellitu (a tedy i volba medikace) signifikantně zvyšuje toto riziko se všemi důsledky (45). V našem souboru (n = 32) mělo renální insuficienci stadia 3 a horší 27 pacientů. Mezi pacienty užívající DSU to bylo 16 z 18, což považujeme za jeden z nejdůležitějších faktorů výskytu hypoglykemie u těchto pacientů. Dle SPC by měla být u glimepiridu redukována dávka při zhoršení renálních funkcí, při závažné poruše renálních funkcí, za což považujeme renální selhání 4. a 5. stupně, by měl být vysazen. Toto bylo u našeho souboru (n = 12) splněno. Ani dávka gliclazidu (n = 3) a gliquidonu (n = 3) nebyla podána mimo doporučení SPC s ohledem na renální funkce. Přesto se tyto preparáty dle našeho předpokladu na hypogly- kemii podílely.