Vnitřní lékařství 6/2020

KAZUISTIKA Nozokomiální methemoglobinemie E46 | VNITŘNÍ LÉKAŘSTVÍ / Vnitř Lék 2020; 66(6): e46–e52 /  www.casopisvnitrnilekarstvi.cz Nozokomiální methemoglobinemie Jan Táborský 1 , Martin Střelka 1 , Marcela Káňová 2 , Zdeněk Kořístek 3 , Šárka Blahutová 3 , Roman Černohorský 1 , Tomáš Mičkal 1 1 Interní oddělení Nemocnice Nový Jičín, a. s. 2 Klinika anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny LF OU a FN Ostrava 3 Klinika hematoonkologie LF OU a FN Ostrava Methemoglobinemie je vzácná porucha hemového železa, při které jsou atomy dvojmocného železa oxidovány na železo trojmocné. Trojmocné železo váže kyslík s daleko vyšší afinitou (posun disociační křivky doleva) a hemoglobin ztrácí svoji schopnost transportovat kyslík do tkání. V článku je prezentována kazuistika pacientky s methemoglobinemií nejasné příčiny, která se rozvinula za hospitalizace na JIP. Dále jsou v textu prezentovány možné příčiny methemoglobinemie a terapeutické možnosti tohoto život ohrožujícího stavu. Klíčová slova: kyselina askorbová, lokální anestetika, methemoglobinemie, metylenová modř. Hospital-acquired methemoglobinemia Methemoglobinemia is rare condition of hem iron. Ferrous form iron (Fe 2+ ) is oxidised to Ferric form (Fe 3+ ). Methemoglobin has reduced ability to release oxygen to tissues and thereby leads to tissue hypoxia. We present case of patient with methe- moglobinemia of unknown etiology. Methemoglobinemia developed during hospitalization. Diferent causes of methemo- globinemia and also a treatment possibilities are discussed. Key words: ascorbic acid, local anesthetic, methemoglobinemia, methylene blue. Úvod Methemoglobinemie je vrozená či získaná porucha, při které je kation železa zvýšeně oxidován z železnatého (Fe 2+ ) na železitý (Fe 3+ ). Tím se hemoglobin mění na methemoglobin, který má výrazně vyšší afinitu ke kyslíku. Dochází k posunu disociační křivky kyslíku doleva s následnou tkáňovou hypoxií. Strukturní změna také snižuje schopnost vázat kyslík, což snižuje jeho vazebnou kapacitu. Většina autorů uvádí jako patologickou koncentraci vyšší než 1% methemoglobinu v žilní krvi. V literatuře lze však dohledat i cut off 2% (1). Kazuistika Na urologické oddělení okresní nemocnice byla přijata 60letá žena s uroinfektem. Pacientka byla do té doby sledována pouze v nefrolo- gické ambulanci pro membranózní glomerulonefritidu s nefrotickým syndromem (diagnóza stanovena biopsií ledviny v únoru roku 2017). V minulosti byla na terapii kortikosteroidy a cyklosporinem s dobrým efektem, ale sama si léčbu opakovaně ukončila. Nyní medikovala pouze rosuvastatin, kyselinu acetylsalicylovou a fixní kombinaci perindopril/ indapapmid/amlodipin. Kouřila do 3 cigaret denně, alergická anamnéza byla negativní, stejně tak i v rodinné anamnéze jsme nenašli žádné po- zoruhodnosti. Při příjmu byla pacientka hypotenzní (TK 85/60mm Hg, puls 92/min) a febrilní – teplota v axile byla 38,2°C. Kromě bilaterálně po- zitivního tapottement byl fyzikální nález chudý. Laboratorní nález kromě známek zánětu a počínajícího renálního postižení nevykazoval výrazné patologie: CRP (C-reaktivní protein) 407mg/l, leukocyty 13,5×10 9 /l, urea 26mmol/l, kreatinin 106 μmol/l (na poslední ambulantní kontrole urea 8,29mmol/l, kreatinin 51μmol/l). Hemoglobin 99g/l odpovídal jejím chronickým hodnotám. V močovém sedimentu mimo vysoce pozitivní leukocyty i erytrocyty byly přítomny i bakterie (gramnegativní tyčky). Nitrity byly negativní. Ultrazvukem byla vyloučena obstrukce urotraktu a byla zahájena terapie cefotaximem 1 g à 8 hod a balancovanými krystaloidy. Navzdory uvedené léčbě se stav pacientky zhoršil, došlo k progresi hypotenze a anurii. Proto byla pacientka následující den přeložena na interní JIP k další péči. KORESPONDENČNÍ ADRESA AUTORA: MUDr. Jan Táborský, taborskyjan@yahoo.com JIP Interního oddělení nemocnice Nový Jičín Purkyňova 2138/16, 741 01 Nový Jičín Cit. zkr: Vnitř Lék 2020; 66(6): e46–e52 Článek přijat redakcí: 5. 11. 2019 Článek přijat po recenzích k publikaci: 12. 2. 2020