Vnitřní lékařství 6/2020

KAZUISTIKA Nozokomiální methemoglobinemie | E47  / Vnitř Lék 2020; 66(6): e46–e52 /  VNITŘNÍ LÉKAŘSTVÍ www.casopisvnitrnilekarstvi.cz Při příjmu na JIP pacientka tlakově hraniční (TK 105/60mm Hg, puls 78/min), subfebrilní (37,1°C) a kromě nově zjištěného šelestu nad aortální chlopní je i fyzikální nález shodný s příjmem z urologie. Laboratorně je lehký pokles CRP (328mg/l), prokalcitonin je vysoký (25,8μg/l), laktát jen lehce elevovaný (3,2mmol/l). Pacientka byla nadále hydratována a pro prohloubení hypotenze bez reakce na volumovou výzvu byly nasazeny vazopresory. Navzdory obnovení perfuzního tlaku nedošlo k restartování diurézy, proto byla 4. den zahájena kontinuální dialýza (continual renal replacement therapy – CRRT) v režimu CVVHD (kontinu- ální veno-venózní hemodialýza) s regionální citrátkalciovou koagulací. Při této terapii se stav pacientky stabilizoval, vazopresory jsme vysadili a 7. den byla ukončena CRRT s obnovením diurézy. Desátý den hospita- lizace došlo ke skokovému zhoršení stavu. Pacientka byla apatická, lehce cyanotická, v laboratorních nálezech dominovala nově hemolytická anémie (Hb 67g/l, bilirubin 92μmol/l, z toho konjugovaný 61μmol/l, LD (laktátdehydrogenáza) 36μkat/l, trombocyty 100×10 9 /l – pokles z 220×10 9 /l, INR (mezinárodní normalizovaný poměr, international nor- malized ratio) 1,3, aPTT ratio (aktivovaný parciální tromboplastinový čas, activated parcial tromboplastine time) 1,2, antitrombin 124%). Ostatní laboratorní markery hemolýzy, např. haptoglobin, hemopexin či volný hemoglobin, nebylo možno „ve službě“ vyšetřit. Jako příčina deteriorace bylo zvažováno onemocnění ze skupiny mikroangiopatických hemo- lytických anémií (MAHA), postupně jsme však vyloučili diseminovanou intravaskulární koagulaci, trombotickou trombocytopenickou purpuru, hemolyticko-uremický syndrom i heparinem indukovanou trombo- cytopenii. V odpoledních hodinách progredovala cyanóza až hnědé zbarvení kůže navzdory oběhové stabilitě a jinak normálnímu nálezu při fyzikálním vyšetření. Proto jsme pojali podezření na methemoglobi- nemii, která byla následně potvrzena laboratorně (MetHb 30%). V prvé fázi bylo podáno 5g kyseliny askorbové (bez efektu na hladinu MetHb) a následně opakovaně transfuze. Pro postupné zhoršování stavu vědomí byla pacientka zaintubována a napojena na umělou plicní ventilaci (režim BiPAP, PEEP 4 cm H 2 O, FiO 2 0,40, dechový objem kolem 400ml). S další deteriorací stavu byla později FiO 2 zvyšována až na 1,0 ve snaze o využití hypersaturované plazmy jako nosiče kyslíku. Jako antidotum jsme podali metylenovou modř (methylthioninii chloridum, Proveblue) v dávce 100mg, kterou jsme s odstupem 2h zopakovali. Ani přes opako- vané podání antidota však nedocházelo k poklesu MetHb, proto jsme od dalšího podávání metylenové modři ustoupili. Kromě čistě logistických potíží (omezené zásoby antidota a nutnost jeho dovozu z centrálního skladu antidot) nás k změně terapeutického postupu vedla i progredující hemolýza, která mohla být jak příčinou selhání metylenové modři, tak i jejím nežádoucím účinkem. Po vyčerpání konvenčních terapeutických postupů (podání me- tylenové modři a kyseliny askorbové) jsme opakovali podání transfuzí a pro riziko hypervolemie a hypervizkózního syndromu jej doplnili venepunkcemi (výsledné zbarvení kůže a sklér Obr. 1 a 2). Jedenáctý den hospitalizace byla pacientka přeložena na KARIM spádové fakultní nemocnice. Při příjmu je stav pacientky kritický. Pacientka má hnědočerně zbarvenou kůži, je mírně prosáklá, s krvá- civými projevy z dutiny ústní, nosní, krvácí ze vstupů. Bulby jsou ve středním postavení, bělmo je také zabarveno dohněda, zornice se jeví izokorické, miotické. Oběhově je nestabilní, noradrenalin v dávce 2mg/ hod (vstupní laboratoř: pH 7,01, laktát 9,1mmol/l, kalemie 6mmol/l, MetHb 35%, trombocyty 39×10 9 /l, současně i vysoké parametry zá- nětu leukocytóza 56×10 9 /l, PCT 5,86μg/l, IL6 160ng/l). Antibiotickou terapii eskalujeme na linezolid, meropenem. Ihned zahajujeme ve spolupráci s Klinikou hematoonkologie a Krevním centrem terapeu- tickou výměnnou erytrocytaferézu, při které bylo podáno 14 ERD, což odpovídalo 1,5násobku celkového objemu erytrocytů v krevním oběhu. Hladiny methemoglobinu však dostatečně neklesají ze vstupních 35% na 10%. Opakovaně je nutná korekce vnitřního prostředí. Vzhledem k hemolytickému stavu po ukončení erytrocytaferézy jsme navázali s plazmaferézou (8 × FFP, došlo tedy k výměně celého objemu plazmy) a dále pro anurii v šokovém stavu kontinuální dialýzou. Přes provedenou erytrocytaferézu kritický stav pacientky progreduje a následně zmírá během dalších 24h pod obrazem refrakterního šoku. Přes veškerou snahu o identifikaci příčiny methemoglobinmie jsme v tomto směru nebyli úspěšní. Z níže uváděných léků, které mohou methemoglobinemii způsobit (Tab. 1), dostala pacientka 30ml 1% roztoku trimecainu (Mesocain) s. c. při zavádění cévních vstupů. Proti lokálním anestetikům (LA) jako spouštěčůmmethemoglobinemie u naší pacientky svědčí delší časový odstup od aplikace léků. K příznakům methemoglobinemie by mělo dojít během několika desítek minut, nikoliv v odstupu 5 dní od podání. Další příčinou by mohla být konta- minace dialyzačního roztoku. Avšak na téže šarži roztoků byla paralelně dialyzovaná druhá pacientka v kritickém stavu, u které se methemo- globinemie nerozvinula (methemoglobin byl opakovaně vyšetřen na bed-side analyzátoru v rámci odběrů při CRRT s regionální citrátkalcio- vou antikoagulací, je součástí panelu na ABR z tepny). Teoreticky mohla vést k rozvoji methemoglobinemie i nastupující sepse s nadprodukcí oxidu dusnatého jako výrazného oxidačního činidla pro hemoglobin. Stejně jako spouštěč, zůstává nejasná i velmi špatná terapeutická odezva. Selhání terapií kyselinou askorbovou lze vysvětlit její nízkou dávkou. Jako možná příčina selhání terapie metylenovou modří připadá v úvahu nepoznaný enzymatický deficit pentozafosfátové dráhy (ovšem u deficitu glukóza 6-fosfát dehydrogenázy (G6PD), který je vázaný na X chromozom, je existence homozygotky v české populaci extrémně nepravděpodobná, nicméně jej vyloučit zcela nelze. Deficit G6PD nebyl za časových důvodů vyšetřen). Účinek metylenové modři je závislý na in- taktních erytrocytech, u hemolýzy selhává (1). Důsledkem těžké methe- moglobinemie může být právě probíhající intravaskulární hemolýza, tzv. methemoglobinem-indukovaná hemolýza. V uveřejněných kazuistikách je nejčastěji vyvolána aromatickými aminosloučeninami (nitrobenzen, anilin), čínská review uvádí 1146 případů, kdy intravaskulární hemolýza vedla k renálnímu i jaternímu selhání, ale v 98 % byla kurabilní (2). Avšak příčina perzistující methemoglobinemie po provedené erytrocytafe- réze je málo častá. Podobnou kazuistiku získané methemoglobinemie s hladinou metHb 82,3%, nicméně u mladého muže, kde byla stejně jako v našem případě léčba metylenovou modří, kyselinou askorbovou, hyperbaroxií a erytrocytaferézou neúspěšná, vyprovokovala expozice aminofenolu. Podobnost je i v rozvoji intravaskulární hemolýzy. V dů- sledku chronickému vystavování se sloučenině podobné anilinu došlo k rozvoji trombotické mikroangiopatie (mikroangiopatická hemolýza,