Vnitřní lékařství 6/2020

KAZUISTIKA Nozokomiální methemoglobinemie | E51  / Vnitř Lék 2020; 66(6): e46–e52 /  VNITŘNÍ LÉKAŘSTVÍ www.casopisvnitrnilekarstvi.cz moglobinu (10). Vliv kardiálních a plicních komorbidit je ještě menší (6). Dopad renální insuficience se v jednotlivých studiích liší (6, 7). U naší pacientky byly splněny obě nejrizikovější podmínky. Hemodialýza a methemoglobinemie Ve světové literatuře je uváděno několik případů, kdy se u pacientů na hemodialýze (HD) vyvinula methemoglobinemie. U ambulantních pacientů na domácí dialýze byla příčinou kontaminace vody v do- mácím zdroji, nejčastěji ve studni (11). U hospitalizovaných pacientů na kontinuální náhradě funkce ledvin byla jako příčina identifikována neadekvátní clearance chloraminu z vodovodního řadu (12, 13). Řešením byla v obou případech výměna filtru. U nás na JIP filtr měněn nebyl a ani u nikoho s předchozích či následujících pacientů se klinické známky methemoglobinemie nerozvinuly. Projevy methemoglobinemie Klinické projevy methemoglobinemie jsou závislé na hladině methemoglobinu. Prvním projevem je modré či modrohnědé zbar- vení kůže. Methemoglobin, na rozdíl od jasně červeného hemu, je totiž tmavý, což dává krvi, v závislosti na koncentraci, namodralou až čokoládově hnědou barvu. U lehčích, především vrozených, poruch se jedná o jedinou klinickou známky. Pokud je porucha vrozená, může být toto zbarvení kůže trvalé. Z oblastí s vysokou prevalencí RCM jsou známy celé „modré rodiny“. S narůstající koncentrací methemoglobinu se začínají projevovat i symptomy z tkáňové hypoxie (Tab. 2). Terapie Základem léčby methemoglobinemie je ukončení účinku vyvolá- vajícího agens, nejčastěji se totiž setkáme se získanou methemoglobi- nemií. Léčbou první volby je podání metylenové modři (methylthio­ ninium chloride) a donorů elektronů (kyselina askorbová, riboflavin), které mohou pomoci cestou NADPH methemoglobinreduktázy zbavit se organizmu nadbytku methemoglobinu. Terapie má být zahájena u symptomatických pacientů s hladinou >20%MetHb, u asymptoma- tických >30% MetHb (14). Kyselina askorbová Kyselina askorbová je silné redukční činidlo a účastní se celé řady enzymových reakcí. Nabízí se proto jako ideální terapeutická možnost methemoglobinemie. Není překvapivé, že se v této indikaci používá již od polovinyminulého století (15). Dávkování u methemoglobinemie není ustálené a jednotlivé studie nabízí různá dávkovací schémata (300mg/ kg i.v. bolus, 300mg i.v. během 24 hod, a 10g i.v. IV během 6 hod) (16). Stejně jako dávkování, není zcela jasná ani pozice kyseliny askorbové v terapeutickém algoritmu. Lékem první volby je u RCM I. typu, kdy veš- kerý požadovaný efekt je „kosmetické“ odstranění cyanózy. V literatuře existuje vesměs shoda, že může být lékem volby pro získanou methe- moglobinemii v regionech či subpopulacích, kde je vysoká prevalence deficitu G6PD, pro riziko hemolytické anemie po podání metylenové modři těmto pacientům (viz dále) či u pacientů s renální insuficiencí a těhotných (17). Ve kterých situacích by již kyselina askorbová neměla být použita jako lék volby, není přesně známo. Dle některých autorů by to mělo být určeno klinickým stavem pacienta (18), jiné zdroje udávají cut off limity 20% methemoglobinu + přítomnost symptomů (19) či 30% methemoglobinu bez ohledu na symptomy (20). Metylenová modř Metylenová modř je obecně akceptována jako terapie volby pro většinu pacientů. Pomocí NADPH-methemoglobin reduktázy je redu- kována na leukomethylenovou modř. Ta dále vystupuje jako donor elektronů, což vede k redukci methemoglobinu na hemoglobin. K přeměně methylenové modři na leukomethylenovou modř je tře- ba koenzymNADPH vznikající při metabolismu glukózy pentózofosfáto- vou drahou (ve které je G6PD prvním a rychlost limitujícím enzymem). To je důvodem, proč metylenová modř u pacientů s deficitemG6PD ne- jen nefunguje, ale může sama vést k hemolýze či methemoglobinemii (de novo vznikající či prohloubení preexistující methemoglobinemie). Methemoglobinemie indukovaná metylenovou modří dle dostupných literárních údajů reaguje na podání kyseliny askorbové (21). Doporučené dávkování je 1–2mg/kg tělesné hmotnosti podávané krátkou 5minutovou infuzí. Dávku je možné po hodině opakovat při případě rekurentních či perzistujících symptomů, nebo pokud methe- moglobin zůstává výrazně zvýšený (22). Tab. 1.  Léky vyvolávající methemoglobinemii (volně dle (29)) Analgetika a antipyretika fenacetin, acetaminofen (paracetamol), fentanyl, celecoxib Antikonvulziva fenobarbital, fenitoin, valproát Antiinfektiva sulfonamidy, dapson, clofazimin, nitrofurantoin, chlorochine, primaquine, rifampicin Psychofarmaka trazodon Vazodilatačně působící léky nitroglicerin, izosorbid-dinitrát, nitroprusid sodný, oxid dusný Vitaminy vitamin K3 Topická anestetika benzokain, lidocain, prilocain Ostatní metylenová modř (ve velkých dávkách nebo u jedinců u deficitem G6PD), metoslopramid, rasburikáza, plody bobu obecného (Vicia Faba) Tab. 2.  Příznaky methemoglobinemie (volně dle (30)) koncentrace methemoglobinu v % symptomy pod 10% bez příznaků 10–20% cyanóza, hnědé zbarvení kůže 20–30% úzkost, únava, bolesti hlavy, světloplachost, tachykardie 30–50% únava, zmatenost, nevolnost, tachypnoe 50–70% koma, křeče, maligní arytmie, acidóza 70% a více smrt