Vnitřní lékařství 6/2020

HLAVNÍ TÉMA Potravinová alergie a intolerance | 341  / Vnitř Lék 2020; 66(6): 340–344 /  VNITŘNÍ LÉKAŘSTVÍ www.casopisvnitrnilekarstvi.cz Na epigenetických mechanismech PA se významnou měrou podílí výživa – hyperkalorická strava, snížená konzumace polynenasycených mastných kyselin a antioxidantů, nedostatek vitaminu D, konzumace průmyslově upravených potravin a aditiv. Negativně vznik PA ovliv‑ ňuje obezita. Zvyšuje zánětlivé procesy ve střevní sliznici a střevní propustnost. Důležitou roli v regulaci imunitní tolerance u PA hraje střevní mikro‑ biom. V raném věku má významný vliv na dozrávání imunitního systému a navozování tolerance na potravinové antigeny. Střevní mikrobiom plo‑ du je ovlivňován již v graviditě, dále způsobem porodu a stravou v prv‑ ních měsících života. Kojení do 6. měsíce věku dítěte má protektivní vliv na rozvoj PA a působí příznivě na správný vývoj střevního mikrobiomu. Dalším důležitým faktorem je čas expozice potravinovým antigenům, především správné načasování výživy v době tzv. okna imunologické tolerance (4.–6. měsíc věku dítěte) (4, 5). Pro vznik senzibilizace na po‑ travinové antigeny je důležitá i role kožní bariéry. U dětí s atopickým ekzémem a poruchou kožní bariéry (defekt v genu pro filagrin) dochází k průniku alergenu do hlubších vrstev kůže. Malé dávky potravinového alergenu (arašídy, vejce, mléko) z kontaminovaných povrchů z vnějšího prostředí indukují tvorbu Th2 lymfocytů s tvorbou specifických IgE protilátek. Prevencí této senzibilizace je důsledné promašťování kůže emoliencii v prvních měsících života u těchto dětí (4, 5). Orální tolerance na potravinový antigen je aktivní děj. Za na‑ vození orální tolerance jsou zodpovědné dendritické buňky GIT a Langhersanovy buňky epidermis, které prezentují potravinový anti‑ gen T lymfocytům a indukují tvorbu T regulačních antigen specifických lymfocytů. Ty se nejprve tvoří v místních lymfatických uzlinách, migrují zpět do střevní sliznice, proliferují a přestupem do cirkulace je induko‑ vána systémová tolerance na daný potravinový alergen. U geneticky predisponovaných jedinců v důsledku negativních vlivů zevního pro‑ středí dochází k tvorbě alergen‑specifických Th2 lymfocytů s rozvojem imunopatologické reakce, tvorbou specifických IgE protilátek a vzniku alergického zánětu. Ke vzniku zánětu dochází i u non‑IgE mediovaných PA cestou buněčnou s tvorbou antigen‑specifických T lymfocytů a produkcí zánětlivých cytokinů (IL-4, IL-5, IL-13). V některých případech se IgE a non‑IgE mechanismy mohou kombinovat (2, 6). Imunopatologie a projevy PA Z imunopatologického hlediska lze potravinové alergie rozdělit na 3 typy: 1. Zprostředkované IgE protilátkami (IgE mediované), s nástupem reakce do 2 hodin po konzumaci potraviny, typické časnými příznaky. Potravinová bílkovina stimuluje produkci specifických IgE protilátek a po opakované expozici se tyto protilátky váží na žírné buňky nebo bazofily s uvolněním mediátorů zánětu (především histaminu a serotoninu), které jsou zodpovědné za časné klinické příznaky (urtikárie, angioe‑ dém, rhinokonjunktivitida, bronchospasmus, GIT obtíže, hypotenze až poruchy vědomí s projevy anafylaktického šoku). 2. Nezprostředkované IgE protilátkami (non‑IgE mediované), s ná‑ stupem reakce za více než 2 hodiny po konzumaci potraviny. Ty jsou projevem buňkami zprostředkované hypersenzitivity za účasti zejména antigen specifických T‑lymfocytů a typicky se projevují subakutními až chronickými obtížemi. 3. Kombinací IgE a non‑IgE mechanismů, typicky např. u projevů atopického ekzému. Potravinové alergeny Každý druh potraviny je potenciálním zdrojem specifických aler‑ genů. Z imunologického hlediska je každý alergen nejčastěji směsí 2–10 alergenních molekul. Jedná se o molekulární alergeny s přesně definovaným chemickým složením, které jsou zodpovědné za aler‑ gickou reakci. Potravinové alergeny jsou děleny podle strukturální podobnosti do tzv. rodin. Znalost těchto rodin, jejich biologická aktivita, labilita nebo stabilita, pomůže odhalit riziko závažnosti klinických reakcí a možnosti zkřížené potravinové alergie. Pro každodenní praxi je důležité znát hlavní rodiny rostlinných a živočišných potravin. Mezi nejvýznamnější rostlinné rodiny patří rodina tzv. PR-10 proteinů (homologní s hlavním alergenem břízy Bet v 1), dále rodiny profilinů, lipid transfer proteinů a tzv. zásobních proteinů semen. Mezi živočišné rodiny patří rodina parvalbuminu ryb, tropomyosinu korýšů a kaseinů savčího mléka. Pro potravinovou alergii je typická zkřížená reaktivita. Sekvence aminokyselin (epitop), obsažená v určitém potravinovém alergenu, nemusí být v přírodě jedinečná. Obdobnou skladbu mohou mít buď příbuzné, nebo zcela odlišné potraviny nebo součásti okolního pro‑ středí, např. pylová zrna. Tyto společné epitopy jsou zodpovědné za projevy zkřížené potravinové alergie. Fenotyp potravinové alergie ovlivňují fyzikální vlastnosti potravi‑ nové bílkoviny. Důležitým faktorem je odolnost vůči tepelné úpravě a enzymatickému trávení. Obecně labilní potravinové alergeny způ‑ sobují nejčastěji jen mírné lokální klinické projevy po kontaktu čerstvé potraviny s dutinou ústní. Denaturací teplem a trávením ztrácí aler‑ genicitu. Jedná se většinou o bílkoviny rostlinného původu. Bílkoviny živočišného původu se vyznačují výraznou stabilitou a způsobují zá‑ važnější klinické reakce. Dále fenotyp potravinové alergie ovlivňuje i vazba sIgE protilátky na epitopy glykoproteinů. Pokud se jedná o vazbu na lineární sekvenční epitopy (určitý úsek aminokyselin), projevy PA budou perzistující, ce‑ loživotní. Příkladem je alergie na ořechy, arašídy, ryby a mořské plody. Vazba na konformační epitopy (prostorová struktura bílkoviny) je známkou tranzientní (přechodné) PA. Až 80 % dětí s alergií na mléko a vejce toleruje extenzivně vařené formy těchto potravin vlivem dena‑ turace a vymizení právě těchto konformačních epitopů. Přechodným typem PA je alergie na bílkoviny kravského mléka, vejce, pšeničnou mouku a sóju u malých dětí, která vyhasíná u přibližně 80 % dětí do 6 let věku (2). Cesty senzibilizace Potravinové alergenymohou pronikat do organismu různými cestami. Nejčastější cestou senzibilizace je gastrointestinální trakt. Ke spe‑ cifické imunologické reakci dochází v důsledku narušení tvorby orální tolerance nebo její ztrátou. Potravinový alergen může způsobit re‑ akci i v případě, kdy alergenní potravinová bílkovina je vdechována.