Vnitřní lékařství 6/2020

HLAVNÍ TÉMA Potravinová alergie a intolerance 344 | VNITŘNÍ LÉKAŘSTVÍ / Vnitř Lék 2020; 66(6): 340–344 /  www.casopisvnitrnilekarstvi.cz Neceliakální glutenová (pšeničná) senzitivita (Non‑Celiac Gluten (Wheat) Senzitivity, NCGS) Jedná se o klinickou jednotku u jedinců, kteří mají klinické příznaky v oblasti trávicího traktu i mimo něj, po konzumaci potravy vyrobené z pšenice, ječmene a žita a u kterých byla vyloučena alergie na lepek a celiakie. Obilné zrno obsahuje kromě lepku i další imunogenně pů‑ sobící bílkovinné složky a obtížně vstřebatelné sacharidy, které mohou přispívat k rozvoji klinických příznaků. Konkrétní vyvolávající strukturální komponenta nebyla jednoznačně identifikována. Předpokládá se, že kromě lepku mohou být zodpovědné za projevy neceliatické citlivosti na lepek i alergeny ze skupiny alfa‑amylasa/trypsin inhibitorů (ATIs). Uvažuje se i o možnosti vlivu cukerných, málo vstřebatelných zbytků (FODMAP), obsažených v pšeničné mouce. NCGS se vyskytuje zejména u dospělých jedinců mladšího až střed‑ ního věku, v dětství není častá. Je třikrát častější u žen než u mužů. Častěji se také vyskytuje u osob trpících i jinou potravinovou intolerancí, např. intolerancí mléčného cukru. Nebyla prokázána genetická vazba na rozdíl od celiakie, přesto se vyskytuje častěji v příbuzenstvu s výskytem celiakie. Zjistit skutečnou prevalenci NCGS je obtížné. Její výskyt je vyšší než výskyt celiakie, nalezená prevalence kolísá mezi 0,5–6 %. Klinické příznaky se projevují širokým spektrem trávicích i mimo­ trávicích příznaků, které vymizí po nasazení bezlepkové diety a znovu se objeví po jeho opětovném zavedení do stravy. Mezi trávicí příznaky patří: průjem, nadýmání, bolesti břicha, zácpa, nauzea, říhání, pálení žáhy, afty v dutině ústní. K příznakůmmimo trávicí trakt řadíme únavu, změny nálady, poruchy spánku, mlhavá mysl, deprese, úzkost, bolesti hlavy, různé kožní vyrážky, svalové i kloubní bolesti. V současnosti neexistuje žádné objektivní kritérium či laboratorní test specifický pro diagnostiku NCGS. Po rozboru anamnézy je nejprve nutné vyloučit celiakii a alergii na pšeničnou mouku v době, kdy pa‑ cient běžně lepek a pšeničnou stravu konzumuje. U zhruba 25–50 % pacientů byla nalezena pozitivita protilátek antigliadinových ve třídě IgG, nejsou však považovány za specifický test, neboť bývají přítomny i u jiných chorob a také jejich negativita NCGS nevylučuje. Vzorek střevní sliznice u pacientů s NCGS vykazuje buď normální nález nebo jen mírné zmnožení intraepiteálních lymfocytů na rozdíl od celiakie, kde je typický histologický obraz. Diagnostika spočívá v průkazu vymizení klinických obtíží na bezlepkové dietě a zhoršení obtíží po znovuzavedení stravy obsa‑ hující lepek. Bezlepkovou dietu je doporučeno dodržovat 6 týdnů se záznamem zlepšování klinických příznaků do protokolu. Jedná se o subjektivní zhodnocení příznaků. V případě, že dojde ke zlepšení obtíží na bezlepkové dietě alespoň o 50 %, je doporučováno přejít k expozičnímu testu a zavedení lepku opět do stravy. Expoziční test je vyžadován k definitivnímu potvrzení diagnózy a minimalizaci pravděpodobnosti placebo efektu bezlepkové diety. V klinické praxi spočívá nejčastěji v postupně se zvyšující denní konzumaci lepku (¼ krajíčku chleba nebo 1 sušenky s dvojnásobným zvyšováním každý 2. den do běžné denní dávky). Návrat klinických příznaků diagnózu potvrdí. Léčba spočívá v bezlepkové dietě. U řady pacientů je vhodné omezit i potraviny obsahující FODMAP. Nemocní s NCGS mohou titrovat expozici lepku podle svých příznaků, není bezpodmínečně nutná přísná bezlepková dieta. Také tolerance ke stopovému množství lepku je u pacientů s NCGS dobrá. Hladina tolerance je však velmi individuální. Není zcela jasné, zda je NCGS přechodnou nebo trvalou poruchou, proto je doporučováno po 1–2 letech trvání bezlepkové diety ověřit možnou navozenou toleranci opětovným zaváděním lepku do stravy (14, 15). Závěr Úlohou lékaře je rozpoznat pacienty s potravinovou alergií a potravinovou intolerancí. Alergolog vyšetří podezřelé potraviny a určí patogenetické mechanismy, účastnící se v rozvoji onemocně‑ ní, navrhne léčebný plán, dietní a režimová opatření a upozorní na rizika možné zkřížené a skryté alergie. Pacienti s rizikem závažných celkových alergických reakcí po potravinách musí být vybaveni pohotovostní záchrannou léčbou včetně adrenalinového auto‑ injektoru a zacvičeni v jeho použití. Přesná diagnostika reakcí na potraviny sníží počet chybně indikovaných diet a zabrání rozvoji anafylaktické reakce a ohrožení na životě. Důležitá je spolupráce i s gastroenterology, kteří v případě izolovaných problémů na trá‑ vicí trakt pomohou vyloučit zánětlivá střevní onemocnění i další závažné procesy. Přes intenzivní studie dosud neexistuje rutinně dostupná možnost kauzální terapie potravinové alergie. Výzkumy poslední doby se proto intenzivně zabývají i možnostmi prevence PA, zejména na poli časného zavádění příkrmů, a tím časné indukce orální tolerance. LITERATURA 1. Sicherer SH, Sampson HA. Food Allergy. A review and update on epidemiology, patho‑ genesis, diagnosis, preventiv and managment. J Allergy Clin Immunol 2018; 141: 41–58. 2. Fuchs M et al. Potravinová alergie a intolerance. Mladá Fronta 2016. 3. Bělohlávková S, Kopelentová E, Šetinová I, et al. Registr potravinových alergií DAFALL­ ‑první výsledky. Alergie 2015; 2: 80–90. 4. Du Toit G, Sampson HA, Plaut M, et al. Food Allergy: Update on prevention and toleran‑ ce. J Allergy Clin Immunol 2018;141: 30–40. 5. Sampson HA, O’Maloney L, Burks AW, et al. Mechanisms of food Allergy. J Allergy Clin Immunol, 2018;141: 11–19. 6. Eiwegger T, Hung L, San Diego KE, et al. Recent developments and highlights in food allergy. Allergy 2019;74: 2355–2367. 7. Bělohlávková S. Potravinová alergie v roce 2019. Postgraduální medicina 2019; 4: 283–290. 8. Cianferoni A. Non‑IgE mediated food Allergy. Current Pediatric Reviews. 2020;16: 1–11. 9. Šetinová I. Potenciální molekulární a buněčné biomarkery v diagnostice IgE mediova‑ né alergie. Alergie 2020; 1: 37–41. 10. Bělohlávková S, Kopelentová E, Šetinová I, et al. Doporučené postupy pro provádění expozičních testů s potravinami. Alergie 2018; Suplementum 1: 1–43. 11. Misselwitz B, Butter M, Verbeke K et al. Update on lactose malabsorption and intoleran‑ ce: pathogenesis, diagnosis and clinical managment. Gut 2019; 68: 2080–2091. 12. Tuck CJ, Biesiekierski JR, Schmid‑Grendelmeier P, et al. Food intolerances. Nutrients 2019;11(7): 1684. 13. Lee KH, Song Y, Weidong Wu, et al. The gut microbiota, environmental factors and links to the development of food allergy. Clin Mol Allergy 2020; 18: 5. 14. Hoffmanová I. Syndrom neceliakální glutenové (pšeničné) senzitivity. Postgraduální gastroenterologie a hepatologie 2016; 3: 196–203. 15. Šetinová I, Havranová M, Daňková E. Choroby způsobené lepkem a dalšími moučný‑ mi bílkovinami. Alergie 2014; 3: 181–188.