Vnitřní lékařství 6/2020

HLAVNÍ TÉMA Poruchy v komplementovém systému | 347  / Vnitř Lék 2020; 66(6): 346–352 /  VNITŘNÍ LÉKAŘSTVÍ www.casopisvnitrnilekarstvi.cz U pacientů s poruchami v systému komplementu pozorujme zvý‑ šený sklon k závažným infekcím, vyvolaným převážně opouzdřenými bakteriemi, autoimunitní projevy, zejména charakteru systémového lupusu erythematodes (SLE), nebo se mohou rozvíjet specifická one‑ mocnění vznikající v důsledku poruchy některých regulačních složek (2, 7). Klinický obraz závisí na konkrétní postižené složce, ale u vrozených poruch bývají tyto projevy zpravidla více vyjádřené nežli u poruch zís‑ kaných. Ačkoli k manifestaci vrozených poruch komplementu obvykle dochází již v dětství, v řadě případů se na ně nemyslí, a proto je třeba tuto diagnózu zvažovat i u dospělých pacientů. Přehled vrozených poruch komplementu viz tabulka 1. Vrozené poruchy komplementu spojené s vyšší vnímavostí k infekcím Deficience naprosté většiny komponent komplementového systé‑ mu je sdružena s vyšší vnímavostí k infekcím opouzdřenými bakteriemi. Oproti tomu infekce virové, mykotické či parazitární jsou u těchto pacientů méně časté, pravděpodobně v důsledku kompenzace kom‑ plementového deficitu jinými složkami imunity. Velmi častými patogeny jsou Neisseria meningitidis, Streptococcus penumoniae a Haemophilus influenzae typu b (2, 7). Nejvyšší incidence meningokokových infekcí pozorujeme u dětí mladších dvou let (pravděpodobně v souvislosti nedostatečnou pro‑ tilátkovou odpovědí) a ve věku 15–25 let (pravděpodobně v asociaci s deficity komplementovými) (2). K tomuto typu infekce disponují především deficity terminálních složek (C5–C9), složky C3 a složek alternativní cesty, jako je properdin, faktor B, D, I a H (2). Pacienti s poruchou terminálních složek komplementu mají 1 000–10 000× vyšší riziko neisseriové infekce než běžná populace, ale nepozorujeme u nich vyšší výskyt jiných invazivních bakteriálních one‑ mocnění (2). Infekce mohou být rekurentní, ale zpravidla mají mírnější průběh a nižší mortalitu (2, 5). Obvykle se jedná o infekce meningoko‑ kové, ale popsána byla i diseminovaná onemocnění gonokoková (5). Dědičnost deficitů složek C5–C9 je autozomálně recesivní a jiné komp‑ likace než infekční u nich nejsou běžné. Jedná se o onemocnění velmi vzácná, vyskytující se s vyšší frekvencí pouze v některých populacích (5, 7). Například deficit složky C9 je velmi často popisován v japonské populaci a může být i asymptomatický, protože i komplex C5b–C8 je schopen s nižší účinností lyzovat atakované buňky (5, 7). Meningokokové infekce jsou také hlavním projevem deficience properdinu (2, 5). Properdin je pozitivním regulátorem alternativní cesty a má stabilizační účinek na alternativní C3 konvertázu (5). Jeho deficit lze klasifikovat do tří typů. Typ I je charakterizovaný úplnou absencí properdinu v séru v důsledku porušené tvorby či sekrece, typ II velmi nízkou hladinou (< 10 %) v důsledku zvýšené degradace při abnormální oligomerizaci a typ III vykazuje normální hladinou proteinu, který je ovšem dysfunkční (2, 5). Dědičnost deficitu je X‑vázaná a postihuje tedy především jedince mužského pohlaví (5, 7). Kromě neisseriových infekcí mohou pacienti trpět i na otitidy a pneumonie vyvolané opouzdřenými mikroorganismy (7). Deficity faktoru B a D jsou velmi vzácné (jednotky případů) a také u nich byly popisovány především infekce Neisseria meningitidis (5, 7). U pacienta s deficitem faktoru D však byly popsány i rekurentní infekce gonokokové a u některých pacientů s deficitem faktoru B infekce pneumokokové (2, 5). Deficity C3 složky komplementu, faktoru H a I kromě infekcí meningokokových disponují také k těžkým infekcím charakteru sepse, pneumonie či osteomyelitidy, které mohou být rekurentní a vznikají již v časném věku (2). Infekční komplikace jsou méně časté u pacientů s deficity klasické cesty (složky C1, C2 a C4). Obvykle se jedná o infekce pneumokokové, zatímco meningokokové jsou u nich vzácné (2, 5). Poruchy lektinové cesty bývají asociovány nejen s častějšími in‑ fekcemi opouzdřenými bakteriemi, ale také virovými, protozoárními či mykotickými (2). Zvýšená náchylnost k pneumokokovým infekcím byla popsána u deficitu fikolinu-3 a MASP-2, ale tato vnímavost nebyla zjištěna u všech identifikovaných pacientů (2, 5). Některé polymorfismy v genech pro fikolin-3 a MASP-2 by však mohly být spojeny s vyšší vnímavostí k lepře, Chagasově chorobě či hepatitidě C (2). V bělošské populaci se relativně často vyskytuje deficit MBL (asi 5–7 % populace), nicméně jeho klinický význam je velmi diskutovaný a tento deficit není zařazen do oficiální klasifikace vrozených poruch imunity navržené IUIS (International Union of Imunological Societies) (2,9). Deficit pravděpodobně nabývá na významu u velmi malých děti, kde ještě nejsou plně vyvinuty mechanismy adaptivní imunity, a jedinců imunokompromitovaných (2). U některých pacientů s MBL deficitem byly popsány závažnější průběhy sepse, rekurentní respirační infekty či infekce HSV nebo těžší průběh malárie (5). Vliv MBL deficitu však může být i protektivní, například u tuberkulózy či CHOPN (2, 11). Vrozené poruchy komplementu spojené s autoimunitními chorobami Vyšší vnímavost k autoimunitám se popisuje především u pacientů s poruchou iniciálních komponent klasické cesty, tedy složek C1, C2 a C4. Nejčastěji se jedná o projevy charakteru SLE, ale také se může manifestovat jako Henochova‑Schönleinova purpura, dermatomyositis, glomerulonefritidy či juvenilní revmatoidní artritida (2, 5, 7). C1 složka komplementu je tvořena jednou molekulou C1q, dvěma molekulami C1r a dvěma molekulami C1s. Homozygotní deficit se vyskytuje nejčastěji u složky C1q, kde bylo popsáno asi 70 případů, nejčastěji u dětí konsangvinních párů. U postižených jedinců se až v 90 % případů rozvíjí SLE, ale kromě toho mohou trpět také na reku‑ rentní bakteriální infekce. Deficience serinových proteáz C1r a C1s byly popsány asi u 10 pacientů. Také se projevují zvýšeným rizikem rozvoje SLE, zejména s renálním a kožním postižením (2, 5, 7, 11). Deficit C2 patří mezi častější vrozené poruchy komplementu a jeho prevalence v evropské populaci je odhadována na 1:20 000. Autoimunitní projevy nacházíme však jen asi u 10–42 % pacientů, přičemž nejčastěji se jedná o onemocnění charakteru SLE postihující zejména ženy. Heterozygotní jedinci bývají asymptomatičtí (4, 5, 7, 11). Složka C4 má dva izotypy kódované dvěma vysoce polymorfními geny C4A a C4B lokalizovanými na 6. chromozomu v oblasti kódující MHC III. třídy. U 50–65 % populace jsou přítomny dva geny pro C4A a dva pro C4B. Ostatní jedinci mají 1 nebo více genů duplikovaných nebo chybí. Jedinec tak může mít 1–8 funkčních genů. Úplný deficit C4 složky komplementu je proto vzácný (popsáno asi 30 případů).