Vnitřní lékařství 6/2020

PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY Familiární plicní fibróza – doporučení pro diagnostiku a léčbu | 367  / Vnitř Lék 2020; 66(6): 365–370 /  VNITŘNÍ LÉKAŘSTVÍ www.casopisvnitrnilekarstvi.cz Klinické projevy FPF Projevy FPF se neliší od projevů intersticiálních plicních procesů obecně. U části pacientů se můžeme setkat s izolovaným postižením v oblasti plicního parenchymu, možné je ale i postižení mimoplicní (viz tabulky 1 a 2). Mimoplicní postižení je typické především pro patogenní varianty genů, které vedou k rozvoji plicního postižení již v dětství, pro komplexní syndromy, jako je syndrom Heřmanského­ ‑Pudláka, neurofibromatózu typu I nebo pro telomeropatie (3). Fenotyp plicního postižení může být jakýkoliv a nemusí být u všech postižených v rámci jedné rodiny stejný. U dospělých se ale nejčastěji se setkáváme s fenotypem odpovídajícím neklasifikovatelné plicní fibróze (12–50 %) a obvyklé intersticiální pneumonii (80–22 %). Kombinace inter‑ sticiálního plicního postižení a bronchogenního karcinomu v mladším věku (32–50 let) budí podezření na patogenní variantu některého z genů pro surfaktant. U telomeropatií jsou častěji popisovány hematologické abnormality, a to včetně anémie (17–27 %), makrocytózy (24–41 %) a trombocytopenie (8–54 %), nebo jaterní onemocnění (4, 5). Jak vyšetřit pacienta s podezřením na FPF? Jak definice naznačuje, klíčovou pro vyslovení suspekce na FPF je kvalitně odebraná rodinná anamnéza. U většiny FPF se setkáváme s tzv. anticipačním fenoménem, tedy s narůstající tíží choroby a/nebo častější manifestací choroby s každou další postiženou generací. Protože projevy některých FPF nezahrnují jen plicní tkáň, je doporučeno ptát se při odběru rodinné anamnézy nejen na přítomnost plicního one‑ mocnění, ale i na výskyt jaterní cirhózy, aplastické anémie, předčasného šedivění vlasů, neurologických abnormalit a onemocnění štítné žlázy (6). Při určení fenotypu postižení postupujeme stejně jako u jiných intersticiálních plicních procesů (anamnéza, fyzikální vyšetření, scree‑ ning autoprotilátek, počítačová tomografue s vysokou rozlišovací schopností (HRCT) hrudníku, vyšetření plicních funkcí, bronchoskopie s bronchoalveolární laváží, transbronchiální biopsie případně kryo‑ biopsie či chirurgická plicní biopsie). Důležité je identifikovat faktory, které mohou průběh onemocnění modifikovat nebo zhoršovat (kou‑ ření, environmentální a pracovní expozice, medikace, komorbidity). Vzhledem k tomu, že ne u všech nositelů genové mutace dojde k manifestaci onemocnění, hrají tyto zevní faktory v patogenezi též důležitou úlohu. Genetické dispozice V souvislosti s FPF byly popsány patogenní varianty řady genů. U FPF nalézáme varianty genů, které jsou v populaci vzácné (alelické frekvence alel < 0,1 % u tzv. genů velkého dopadu – major). Dědičnost FPF se řídí Mendelovými zákony (především autozomálně dominant‑ Diagnóza IIP Rodinná anamnéza IIP Není indikace ke genetickému testování Krevní test na délku telomer Osobní či rodinná anamnéza výskytu kryptogenní cirhózy, aplastické anémie či předčasného šedivění před 30. rokem věku Začátek onemocnění před 18. rokem věku Genetické testování na patogenní mutace genu pro surfaktant Skrínink na mimoplicní postižení Genetické testování na patogenní mutace genu pro telomerázy Nabídnout testování pro ostatní členy rodiny Ano Ano Ne Ne Ne Mutace nalezená Mutace nalezená Mutace nalezená Mutace nezjištěna Ano Obr. 2.  Genetické testování v rodinách s FPF. Podle Kropski a kol. (11) Tab. 2.  Klinické manifestace familární plicní fibrózy s projevy v dospělosti Plicní projevy (100 %) Radiologické fenotypy dle HRCT Jaterní projevy (32 %) Hematologické projevy (20 %) Manifestace Obvyklá intersticiální pneumonie (UIP) Pravděpodobná UIP Neurčená fibróza Pleuro-parenchymální fibroelastóza Deskvamativní intersticiální pneumonie Nespecifická intersticiální pneumonie Hypersenzitivní pneumonie Rozsáhlé opacity mléčného skla Cysty Bronchiolitida Jaterní cirhóza Venookluzivní choroba Steatóza Myelodysplazie včetně excesu blastů Aplazie kostní dřeně Akutní myeloidní leukemie Izolovaná makrocytóza HRCT – high resolution počítačová tomografie