Vnitřní lékařství 6/2020

PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY Nové dělení krystalopatií z pohledu nefrologa 374 | VNITŘNÍ LÉKAŘSTVÍ / Vnitř Lék 2020; 66(6): 371–377  /  www.casopisvnitrnilekarstvi.cz cytotoxicita , krystaly indukovaný zánět a zánětem zprostředkovaná nekróza buněk, nekroinflamace. Zejména u některých hematologických onemocnění či u pacientů podstupujících onkologickou léčbu pomocí chemoterapie (monoklo‑ nální gamapatie, léčba leukemie či lymfomů), je nutné pomýšlet v rámci diferenciální diagnostiky renálního poškození na přítomnost tubulárního postižení, tubulární krystalopatie. Nemoci plazmatických a B buněk vedoucí k paraproteinemii mohou způsobit různé druhy renálního poškození. Nemoci tubulů u pacientů s myelomem souvisí se zacházením s volnými lehkými řetězci (FLCs – free light chains) v průběhu tubulární části nefronu. FLCs jsou volně filtrovány glomerulem a posléze reabsorbovány a hyd‑ rolyzovány proximálními tubuly. Jejich nadprodukce vede k překročení kapacity proximálních tubulárních buněk k jejich zpracování, a ty jsou pak vyloučeny močí. Místo a konkrétní patologické renální postižení jsou specifické pro fyzikálně‑chemické vlastnosti FLCs, a důležitou roli hrají zejména pH tubulární tekutiny a koncentrace chloridu sodného. Ke vzniku tubulární krystalopatie dochází typicky při poškození distálního tubulu volnými lehkými řetězci, které je asociované smnohočetnýmmyelomem. Označujeme ho jako myelomovou ledvinu (myeloma cast nephropathy, light chain cast nephropathy, odlitková nefropatie). V důsledku interakce filtrovaných FLCs s Tamm‑Horsfallovýmproteinem je formace tzv. odlitků (casts) v distálním tubulu s jeho následnou obstrukcí, rupturou a sekun‑ dárním zánětem (Obr. 1). Z nejnovějších poznatků vyplývá, že ke krystaly indukovanému poškození dochází i v proximální části tubulu. Může být značně široké, od jemného narušení transportníchmechanismů až po bu‑ něčnou apoptózu či nekrózu, akutní renální poškození či tubulointersticiální nefritidu. Nejčastějším onemocněním proximálního tubulu asociovaným s přítomností volných lehkých řetězců je proximální tubulární acidóza, s klinickými projevy jedné nebo jako kombinace abnormalit na sodíku závislého transportu, např. bikarbonaturie, glykosurie, aminoacidurie, ztráty draslíku, fosfaturie a hyperurikosurie (částečný či kompletní Fanconiho syndrom). Hlavním patofyziologickým mechanismem je blokáda těchto transportníchmechanismů FLCs přímou vazbou namembránové proteiny, ale i cytoplazmatická depozice krystalických nebo nekrystalických FLCs. Fanconiho syndrom se může vyskytovat s/bez krystalického usazování Tab. 2.  Rozdělenímočovýchkamenůdleetiopatogeneze;upravenopodle(19) Neinfekční kameny kalciumoxalát kalciumfosfát kyselina močová Kameny asociované s infekcí magneziumamoniumfosfát karbonátapatit amoniumurát Genetické příčiny cystin xantin 2,8-dihydroxyadenin Lékové kameny Malabsorpce oxalát ze stravy střevní lumen rozpustný oxalát vit. B6 glyoxylát permeabilita pro oxalát zánět FFA kalcium žlučové kyseliny plazmatický oxalát močový oxalát Nefrokalcinóza Nefrolitiáza AKI, CKD, renální kolika Obr. 2.  Schematické znázornění patofyziologie enterální hyperoxalurie; upraveno podle (8)