Vnitřní lékařství 6/2020

PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY Nové dělení krystalopatií z pohledu nefrologa 376 | VNITŘNÍ LÉKAŘSTVÍ / Vnitř Lék 2020; 66(6): 371–377  /  www.casopisvnitrnilekarstvi.cz vazokonstrikce, intraluminální formace precipitátů a přímá cytotoxicita hemu. Myoglobin je volně vázán na plazmatické globuliny a pouze malé množství se dostává domoči. Když se uvolní masivní množství myoglobinu, dojde k překročení vazební kapacity plazmatických proteinů. Myoglobin je přitom snadno filtrován glomerulární bazální membránou. V tubulech dochází k postupné reabsorbci vody a koncentrace myoglobinu při tom proporcionálně stoupá, dokud nedojde k jeho precipitaci a následně k formaci odlitků (casts). Dehydratace a renální vazokonstrikce, které snižují tubulární tok a zvyšují reabsorpci vody, podporují tento proces. Vysoká míra generace a močová exkrece kyseliny močové (z dezintegrovaných buněčných jader) dále přispívá k tubulární obstrukci tvorbou odlitků ky‑ seliny močové. Dalším faktorem, který podporuje precipitaci myoglobinu a kyselinymočové, je nízké pH tubulární moče, což je časté kvůli přítomné acidóze v důsledku uvolňování organických kyselin z umírajících svalových buněk. Degradace intratubulárníhomyoglobinu vede k uvolnění volného železa, který katalyzuje produkci volných radikálů a dále zvyšuje ischemické poškození (Obr. 3) (10–13). Dalším faktorem, který podporuje rozvoj tubulární krystalopatie, je akutní či chronická léková expozice , dále expozice toxinůmnebo výživo‑ vým elementům, které mají tendenci ke krystalizaci v moči. Velmi častým příkladem jsou dietní zdroje oxalátů, kterémohou způsobovat sekundární hyperoxalurii , zejména pokud jsou přijímány v nadměrném množství. Jedná se o potraviny s vysokýmobsahemoxalátů, např. špenátu, červené řepy, fazolí, částečně i mrkve, hroznů, borůvek, pomerančů a grepů. Také obyčejný čaj, zejména silný černý čaj, rovněž kakao a čokoláda jsou vydat‑ nými zdroji šťavelanů. Také v případě nadměrného příjmu suplementů vitaminu C se v těle vytvářejí oxaláty, které mohou vést ke vzniku krysta‑ lopatie. Ke vzniku akutní oxalátové nefropatiemůže dojít i v případě akutní intoxikace etylenglykolem, kdy jehometabolizace v játrech vede k tvorbě toxických produktů s následným rozvojem těžké metabolické acidózy. Mimo jinémetabolity dochází k produkci velkéhomnožství oxalátů, který akumuluje v krvi a ostatních orgánech, s následnou precipitací s kalciemza vzniku kalciumoxalátu. Dochází k jeho depozici v mozku, srdci, ledvinách a plicích. Následkem je mimo jiné akutní renální selhání, riziková je rovněž možná těžká hypokalcemie (14). Pozornost rovněž zasluhují běžně použí‑ vaná projímadla sloužící k očistě střev před plánovanými diagnostickými či terapeutickými zákroky na střevě, či při těžké zácpě, natrium‑fosfátová projímadla. Existují četné kazuistiky s popsaným rozvojemakutní fosfátové nefropatie s tvorbou intratubulárních kalciumfosfátových precipitátu v těs‑ né návaznosti na použití výše zmiňovanéhoprostředku k očistě střev (15, 16). Krystalurie semůže rovněž vyskytovat v návaznosti na užití některých léků, např. indinavir (antiretrovirová terapie), acyclovir (antivirová terapie), dále běžně používaný sulfametoxazol (antibiotická terapie), zejména v podmín‑ kách sníženého stavu hydratace a podávání vysokých dávek, kdy dochází k precipitaci těchto léčebných substancí v tubulech (17, 18). Poslední velkou skupinou onemocnění s možným rozvojem tubulár‑ ních krystalopatií jsou nemocní s genetickým metabolickým či renálním onemocněním (genetické formy renální tubulární acidózy, hyperurikosurie, dále primární hyperoxalurie, cystinóza a mnoho dalších onemocnění) (1). Jedná se o skupinu onemocnění s nízkou prevalencí, manifestací zejména v dětském věku a s obtížnější diagnostikou. Při podezření na jedno z výše uvedených onemocnění je potřebná souhra jednotlivých lékařů posky‑ tujících zdravotní péči, pediatr, nefrolog či urolog, a posléze molekulárně genetická analýza se stanovením definitivní diagnózy. Intenstinální hypoperfuze Snížení glomerulárního filtračního tlaku Zvýšení reabsorpce vody v tubulech Tubulární formace odlitků (casts) Tubulární ischemie Kyselina močová Uvolňování železa Acidure Dehydratace Endotoxenie, zánět Renální vazokonstrikce Myoglobin Produkce volných radikálů Obr. 3.  Patofyziologie vzniku akutního renálního poškození u rabdomyolýzy; upraveno podle (12)