Vnitřní lékařství 6/2020

KAZUISTIKA Infarkt myokardu nebo syndrom zlomeného srdce? | 379  / Vnitř Lék 2020; 66(6): 378–380 /  VNITŘNÍ LÉKAŘSTVÍ www.casopisvnitrnilekarstvi.cz Kazuistika 78letá pacientka s dlouhodobou anamnézou dušnosti, bez náma‑ hové anginy pectoris, s hypertenzí, diabetes mellitus 2. typu, dyslipidemií a fibrilací síní po katetrizačnímuzávěru ouška levé síně, byla referována na koronární jednotku našeho pracoviště pro náhlý vznik typických torakalgií, progresi dušnosti a nově vzniklý kompletní blok levého Tawarova raménka dle EKG (BLRTw) (Obr. 1). V laboratorních odběrech jsme zjistili elevaci tro‑ poninu T 394 ng/l (norma 14 ng/l) a NTproBNP 1070 ng/l (norma 125 ng/l). Během transportu vozem Zdravotnické záchranné služby byla pacientka zaléčena jako akutní koronární syndrom (AKS) s následným odezněním potíží. Vzhledem k typickýmpříznakům a změnámna EKG byla pacientka pro podezření na AIM indikována k emergentnímu koronarografickému vyšetření v rámci „intention‑to‑treat“ strategie. Provedená ventrikulogra‑ fie prokázala obraz typické apikální poruchy kinetiky s ejekční frakcí levé komory 40 % (EF LK) (Obr. 2). Současně byla přítomna významná stenóza střední RIA 75% (Obr. 3), která byla následně řešena primární angioplastikou (PCI) s implantací lékového stentu (DES) (Obr. 4). S týdenním odstupem byla provedena kontrolní transtorakální echokardiografie, která proká‑ zala dobrou funkci myokardu s EF LK 61 % a významnou hypokinézou středního segmentu přední stěny LK při kompletnímBLRTw. Další průběh hospitalizace byl bez komplikací a pacientka byla po týdnu propuštěna do domácího ošetřování se standardní terapií ischemické choroby srdeční řešené pomocí PCI +DES. I přes výskyt významné stenózy koronární tepny ošetřené intervenčně byl tento případ nakonec uzavřen jako TTC. Diskuze Určení diagnózy TTCmůže být náročné vzhledemke klinické podobě s AIM, dále k časté pozitivitě kardiospecifických biomarkerů či změnámna EKG. Rozlišení obou jednotek je zcela zásadní vzhledem k výrazně přízni‑ vějšímu průběhu a prognóze pacientů s TTC. V dnešní době stále chybí běžně rozšířený neinvazivní typ vyšetření umožňující rychlou diagnostiku tohoto onemocnění. Koronarografické vyšetření spolu s ventrikulografií stále patří ke zlatému standardu diagnostiky TTC (6). Během uplynulých let došlo k vícero úpravám diagnostických kritérií TTC. V minulosti byla pro diagnostiku zásadní přechodná dysfunkce LK, nově vzniklé změny na EKG, elevace kardiomarkerů, a současný nález hladkostěnných koronárních tepen při koronární angiografii (7). S prohloubením znalostí o tomto syndromu, a současně objevem no‑ vých subtypů TTS, byla v minulém roce definována nová mezinárodní diagnostická kritéria – InterTAK diagnostická kritéria (8). InterTAK diagnostická kritéria „ Přechodná dysfunkce LK (hypokinéza, dyskinéza, akinéza) – regio‑ nální porucha kinetiky obvykle přesahuje jednu epikardiální tepnu; vzácně však může porucha kinetiky odpovídat zásobení jediné koronární tepny (fokální TTC) „ Emoční či fyzický stresový faktor může, ale nemusí být přítomen „ Neurologické poruchy (subarachnoidální krvácení, iktus) a feochro‑ mocytom mohou spouštět TTC „ Nově vzniklé změny EKG ve většině případů, vzácně beze změn „ Mírná elevace kardioenzymů ve většině případů, NTproBNP zvýšeno signifikantně „ Významné postižení koronárních tepen není u TTC vyloučeno „ Nejsou známky infekční myokarditidy „ Převážně postižení žen v postmenopauze Zcela zásadní změnu v pohledu na TTC představuje možnost sou‑ časného významného postižení koronárních tepen. Koincidence one‑ mocnění koronárních tepen a TTC se vyskytuje s prevalencí 10–29 % (9). V tomto ohledu jsou často pacienti s TTC a současným onemocněním koronárních tepen nesprávně diagnostikováni jako klasický AKS (10). Významné postižení koronárních tepen by tedy nemělo vést, dle nových diagnostických kritérií, k vyloučení diagnózy TTC. Pacientka v naší kazuistice představuje názorný příklad, kdy typické klinické příznaky s elevací kardioezymů a změnami na EKG mohou snadno svést k diagnóze AIM. Následné katetrizační vyšetření však od‑ Obr. 1.  Vstupní EKG s blokem levého Tawarova raménka Obr. 2.  Ventrikulografie s obrazem typické apikální poruchy kinetiky (1 – hy‑ perkontraktilní bazální segmenty, 2 – dyskinetická oblast hrotu levé komory)