Vnitřní lékařství 6/2020

KAZUISTIKA Dieulafoy lézia jejuna ako zdroj život ohrozujúceho krvácania 382 | VNITŘNÍ LÉKAŘSTVÍ / Vnitř Lék 2020; 66(8): 381–385 /  www.casopisvnitrnilekarstvi.cz Najčastejšie sa DL prezentuje v priemernomveku asi 65 rokov, avšak výskyt DL je popisovaný v celom vekovom spektre vrátane detí a novorodencov (1–3, 6, 7). Frekventované komorbidity, popisované spolu s DL, sú najmä kardiopulmonálne a renálne ochorenia. Z liekov je toužívanie nesteroidných antireumatik, kyseliny acetylsalicylovej, warfarínu alebo inej antikoagulačnej či antitrombotickej terapie (1–3, 5, 8). Pacienti s DL sú typicky asymptoma‑ tickí, než sa lézia manifestuje. Najčastejším prejavom je akútne krvácanie do GIT formou hematemézy (28–30 %), melény (18–44 %) a enterorágie (6 %) (2, 3, 5). Približne v polovici prípadov sa hemateméza a meléna vy‑ skytujú súčasne (3). Len v 1 % sa DL prezentuje sideropenickou anémiou (2). Charakteristické pre DL je absencia bolesti a iných dyspeptických symptómov. Rozvoj známok hemodynamickej instability ako hypotenzia, tachykardia, ortostáza závisia na závažnosti krvácania doGIT. Diagnostické metódy pre DL zahrňujú endoskopiu, angiografiu a scintigrafiu. Vzhľadom k relatívne raritnému výskytu ochorenia zatiaľ pre DL neexistuje univer‑ zálny odporúčaný liečebný postup. Medzi terapeutické možnosti patria endoskopické metódy (s termálnym, mechanickým a regionálneinjekč‑ ným hemostatickým pôsobením), selektívna angiografia s embolizáciou a v neposlednom rade chirurgická revízia. S rozvojom endoskopických techník kleslamortalita z 80%na terajších 9–13% (3) a nutnosť chirurgickej intervencie zo 100 % na 3–5 % (2, 5). Naša kazuistika popisuje prípad pacienta s recidivujúcim, hemody‑ namicky významným krvácaním do GIT z neurčeného zdroja, u ktorého zlyhala endoskopická i vazografická terapia. Diagnóza DL jejuna sa potvrdila až histologicky z chirurgického resekátu. Cieľom tejto práce je zvýšiť povedomie o DL ako o možnej príčine krvácania do GIT z neurčeného zdroja a poukázať na nutnosť individu‑ álneho prístupu pri voľbe diagnostického i terapeutického postupu. Popis prípadu 41-ročný pacient, nefajčiar, s astma bronchiale v detstve v osobnej anamnéze, inak zdravý, bol v máji roku 2018 privezený na naše oddelenie pre recidivujúce synkopy a melénu. Pri prevzatí bol pacient pri vedo‑ mí, okrem pretrvávajúcej slabosti po vertikalizácii sa na nič konkrétne nesťažoval. Neudával tráviace problémy ani bolesti brucha. Akékoľvek krvácavé prejavy negoval. Okrem symptomatickej hypotenzie (tlak kr‑ vi – TK 80/50mm Hg) a melénoznej stolice v rekte bol fyzikálny nález normálny. Pacienta sme prijali na jednotku intezívnej starostlivosti (JIS) nášho oddelenia a začali intenzívnu parenterálnu liečbu krvácania do tráviaceho traktu, ktorá zahrňovala i.v. somatostatín, inhibítory protónovej pumpy (PPI) a infúznu terapiu. Vstupný krvný obraz (KO) bol s miernou normocytárnou normochrómnou anémiou 122 g/l hemoglobínu, s leu‑ kocytózou 11,1 × 10⁹/l, 3,95 × 10¹²/l červených krviniek, 187 × 10⁹/l krvných doštičiek, orientačné koagulačné parametre protrombínový a aktivovaný parciálny tromboplastínový čas neboli predĺžené, biochemické vyšetrenie (urea, kreatinín, minerály, glykémia, bilirubín, ALT, AST, GMT, CRP) taktiež v norme. Po stabilizácii pacienta sme doplnili gastroskopiu s nálezom erytematóznej antrálnej gastropatie, bez známok krvácania. Helicobacter pylori bol negatívny. Za hospitalizácie pacient absolvoval skiagramhrud‑ níku, ultrazvuk brucha a totálnu kolonoskopiu až po terminálne ileum, všetko bez patologického nálezu. Behomhospitalizácie sa pacient na nič nesťažoval, krvácanie sa neopakovalo i po zaťažení stravou. Po 6 dňoch sme pacienta dimitovali na perorálnej terapii PPI. Vzhľadom k tomu, že sa nenašiel zdroj krvácania, objednali sme pacientovi ambulantne kapslovú endoskopiu vo FN Hradec Králové (FNHK) na jún roku 2018. Za 5 dní bol však pacient znovu privezený pre recidívu synkopy so symptomatickou posturálnou hypotenziou a opätovne prijatý na JIS. Pri prijatí vo fyzikálnom náleze dominoval anemický kolorit pa‑ cienta a hypotenzia. KO bol s významnou normocytárnou anémiou s hemoglobínom 85 g/l, bez leukocytózy, rýchlo sa rozvinula me‑ léna. Následovala intenzívna liečba krvácania do zažívacieho traktu (i.v. somatostatín, PPI), infúzna terapia kryštalickými roztokmi, transfúzie erymasami (celkovo 4×). Akútna gastroskopia nepreukázala zdroj kr‑ vácania. Pacient ďalej absolvoval počítačovú tomografiu (CT) brucha s enterografiou, ktorá bola bez detekovatelného zdroja krvácania, bez známok Meckelova divertiklu, karcinoidu či inej príčiny krvácania. Vzhľadom k vyčerpaniu našich diagnostických možností sa pacient Obr. 1. CT angiografia: leak kontrastnej látky dooblasti proximálneho jejuna Obr. 2. Dieulafoy lézia jejúna – dvojbalónová endoskopia