Vnitřní lékařství 6/2020

KAZUISTIKA Dieulafoy lézia jejuna ako zdroj život ohrozujúceho krvácania | 383  / Vnitř Lék 2020; 66(8): 381–385 /  VNITŘNÍ LÉKAŘSTVÍ www.casopisvnitrnilekarstvi.cz po stabilizácii stavu ešte v deň prijatia preložil k dovyšetreniu na JIS III. internej gerontometabolickej kliniky FNHK. Tu sa doplnila plánovaná kapslová endoskopia s nálezom kr‑ vácajúceho submukózneho tumoru jejuna o veľkosti asi 10 mm. V diferenciálnej rozvahe sa zvažoval gastrointersticiálny stromálny tumor (GIST) alebo cievna malformácia. Stav pacienta bol následne komplikovaný recidívou krvácania s rozvojom hemoragického šoku. Akútna CT angiografia brucha odhalila významný arteriálny extravazát kontrastnej látky v lumen orálneho jejuna, riešený vazograficky embo‑ lizáciou pomocou histoacrylu (Obr. 1). Efekt bol však len prechodný. V ďalšom priebehu pacient absolvoval dvojbalónovú enteroskopiu. Popisovaný malý submukózny tumor jejuna z kapslovej endoskopie bol s koagulom a viditelným aktívnym krvácaním (Obr. 2). Snaha o za‑ stavenie krvácania opichom adrenalínu nebola úspešná. Vzhľadom k charakteru lézie a hemodynamickej instabilite pacienta sa endo‑ skopisti o ďalšiu intervenciu nepokúšali a pacient bol indikovaný k ur‑ gentnému chirurgickému riešeniu. Miesto krvácania označili Spotom, vďaka ktorému sa krvácajúce ložisko našlo asi 200 cm za Treitzovým väzom. Laparotomicky sa zresekovalo asi 10 cm proximálneho jejuna s malým krvácajúcim tumorom a zároveň bol odstránený i náhodne nájdený nekrvácajúci Meckelov divertikel. Podľa výsledku histologic‑ kého vyšetrenia (ktoré sme mali k dispozícii až po dimisii pacienta) bola príčinou krvácania Dieulafoy lézia. Makroskopicky sa v resekáte popisovalo prekrvácané ložisko o priemere 15 mm s 2 mm ulceráciou, v lumen čreva sa nachádzalo krvné koagulum. Mikroskopický popis ložiska obsahoval povrchovo exulcerovanú sliznicu tenkého čreva, v submukóze bola zastihnutá tepna muskulárneho typu (priemer 8 mm) s ruptúrou, výpadky elastiky, s trombom a akútnym krvácaním (Obr. 3 a 4). Meckelov divertikel bol s heterotopickou sliznicou tela žalúdku bez pozoruhodností. Pooperačný priebeh a rekonvalescencia sa obišli bez komplikácií. Po 8 dňoch hospitalizácie sa pacient preložil k doliečeniu a rehabilitácii na naše štandardné oddelenie. I po zaťažení stravou bol naďalej bez ťažkostí, bez recidívy krvácania a po 3 dňovej hospitalizácii sa následne prepustil do domáceho ošetrovania. V januári roka 2019 na plánovanej kontrole bol naďalej bez problémov a recidívy krvácania. Diskusia Krvácaním do GIT z neurčeného zdroja (v anglickej literatúre „ob‑ scure bleeding“) sa označuje recidivujúce či pretrvávajúce, nápadné alebo okultné krvácanie, pokiaľ sú vstupné štandardné endoskopické vyšetrenia (gastroskopia a kolonoskopia) negatívne (9). 75 % krvácaní z nejasného zdroja je lokalizovaných na tenkom čreve, zvyšok tvoria lézie prehliadnuté v dosahu štandardných endoskopických metód (9–11). Najčastejším zdrojom krvácania z neurčeného zdroja sú ciev‑ ne malformácie (40 %), ďalej nádory tenkého čreva, vredy tenkého čreva, Crohnova choroba, ulcerácie ektopickej žalúdočnej sliznice v Meckelovom divertikli, varixy tenkého čreva, postradiačná entero‑ patia a iné (9). Dieulafoy lézia je jedna z možných príčin krvácania do GIT z nejasného zdroja. Krvácanie je často intermitentné, lokalita môže byť relatívne nedostupná pre konvekčnú endoskopiu hlavne v prípade jejuna a ilea a lézie sú malé, nenápadné a veľakrát nepostrehnuté i v prí‑ pade opakovania diagnostických metód (3). DL by sa mala endoskopicky odlíšiť od iných patológií s podobným klinickým prejavom a endosko‑ pickým vzhľadom ako sú arteriovenózne malformácie, hereditárna hemoragická teleangiektázia alebo vaskulárne tumory. Predovšetkým gastrointestinálne stromálne tumory (GIST), ktoré stáli na prvommieste v diferenciálnej diagnostike u nášho pacienta, môžu imitovať DL (12). Na rozdiel od hereditárnej hemoragickej teleangiektázie, žiadne gene‑ tické mutácie neboli asociované s DL. Angiodyspláziu možno odlíšiť od DL jej charakteristickým angiografickým obrazom ako je skoré venózne plnenie. Je veľmi dôležité rozlíšiť DL od adenomatózneho polypu, aby sa predišlo masívnemu krvácaniu z „polypektómie“ DL (3). Scitigraficky 99mTc značeným pertechnetátom po podaní pentagast‑ rínu a H2-blokátorov môžeme potvrdiť ektopickú žalúdočnú sliznicu v Meckelovom divertikli hlavne u mladších pacientov (9). V minulosti sa diagnostika DL opierala skoro výlučne o histologické vyšetrenie po chirurgickej intervencii. V dnešnej dobe je DL diagnosti‑ kovaná skôr endoskopicky než histologicky. Endoskopické diagnostické kritériá pre DL zahrňujú niekoľko parametrov: „ aktívne arteriálne striekanie alebo mikropulzatívne krvácanie z mi‑ nimálneho slizničného defektu (< 3 mm) alebo z normálnej okolitej sliznice; „ viditelná protrudujúca cievka s alebo bez aktívneho krvácania z mi‑ nimálneho slizničného defektu alebo z normálnej okolitej sliznice; „ čerstvé, hutné priliehajúce koagulum s úzkym bodom prichytenia k minimálnemu slizničnému defektu alebo k normálne vyzerajúcej sliznici (2, 5). Obr. 3. Dieulafoy lézia jejúna, hematoxylin-eozin, 10 × Obr. 4. Dieulafoy lézia jejuna, farbenie na elastiku (čierne vlákna) 35 ×