Vnitřní lékařství 6/2020

KAZUISTIKA Dieulafoy lézia jejuna ako zdroj život ohrozujúceho krvácania 384 | VNITŘNÍ LÉKAŘSTVÍ / Vnitř Lék 2020; 66(8): 381–385 /  www.casopisvnitrnilekarstvi.cz Histologicky sa jedná o normálnu muskulárnu arteriolu bez výdutí, aterosklerotických zmien a bez známok vaskulitídy. Má abnormálne široký priemer, zachovávajúc si konštantnú šírku 1–3mm. Prebieha vinuto pozdĺž submukózy a typicky protruduje cez drobný 2–5mm slizničný defekt s fibrinoidnou nekrózou na jeho bázi (2, 5). Okolitá sliznica je normálna (5). Jejunálna DL zahŕňa len 3,5 % všetkých krvácaní z tenkého čreva. V literatúre je popisovaných menej ako 50 prípadov jejunálnej DL (5). Pri negativite vstupných štandardných endoskopických vyšetre‑ ní krvácaní z nejasného zdroja a po vylúčení významnej striktúry čreva, je diagnostickou metódou voľby kapslová endoskopia (9–11). Výhodou je nízka invazivita, vysoká diagnostická výťažnosť (61 %) hlavne v intrahemoragickej fáze (do 48 hod) a vysoká pravdepo‑ dobnosť vyšetrenia celého tenkého čreva (84 %) (9). Nevýhodou je absencia terapeutického potenciálu (2, 3). Pri hemodynamickej nestabilite pacienta volíme diagnostické metódy s terapeutickým potenciálom ako angiografia alebo hlboká enteroskopia (jedno‑ balónová alebo dvojbalónová). Lipka et al stanovil prevládajúcu lokalitu DL v proximálnom jejune (13) a Dulic‑Lakovic et al ukázal, že priemerná vzdialenosť jejunálnej DL od pyloru bola 132 ± 115 cm (14), čo splňoval i náš pacient. Angiografické vyšetrenie je prínosné predovšetkým u pokračujúceho krvácania s intenzitou minimálne 0,5–1 ml/min (9, 15). Neexistuje špecifický radiologický obraz pre DL, ale nález extravazácie kontrastu z normálne vyzerajúcej veľkokali‑ brovej vinutej erodovanej artérie môže túto diagnózu naznačovať (3, 5). Tiež sa v literatúre popisuje prípad pacienta, u ktorého sa DL jejuna prezentovala krátkou striktúrou na CT a enteroklýze (16). CT angiografia bola prínosná v diagnostike miesta krvácania v 79,2 % (19/24) (17). Jednobalónová alebo dvojbalónová enteroskopia je podľa recentných štúdií preferovanou metódou liečby krvácania v strednej časti GIT (medzi Vaterovou papilou a Bauhinovou chlop‑ ňou), a teda aj jejunálnej DL (5). Poskytuje diagnostickú výťažnosť porovnatelnú s kapslovou enteroskopiou (57 %), ale aj možnosť odberu vzoriek k histologickému vyšetreniu a terapeutické možnosti u 43–84 % pacientov. Hlavnou nevýhodou je vyššia invazivita, nižšia dostupnosť, riziko komplikácií a relatívne nízka pravdepodobnosť vyšetrenia celého tenkého čreva v jednom sedení (29 %) (9). Malá veľkosť DL, masívne krvácanie alebo tvorba koagul v lumen ten‑ kého čreva môže výrazne zťažiť diagnostiku, preto je často nutné endoskopiu opakovať (8). Scintigrafia s technéciom 99 značenými erytrocytmi môže byť nápomocná pri diagnostike krvácania z DL po nediagnostických endoskopiách. Je vysoko senzitívna (zachytí krvácanie až 0,1 ml/min), ale málo špecifická. Lokalizácia nie je presná, určí len orientačnú časť brušnej dutiny, kde sa zdroj krváca‑ nia nachádza, preto sa indikuje len výnimočne (3, 15). Podporné metódy ako endoskopický ultrazvuk a vyprovokovanie krvácania pomocou intravenózneho podania heparínu môže pomôcť zlepšiť diagnostickú úspešnosť DL (3). Pacienti s DL sa obyčajne prezentujú masívnym krvácaním do GIT, preto stojí na prvommieste v terapii všeobecný prístup pri krvácaní do GIT, ktorý zahrňuje tekutinovú resuscitáciu, krvné transfúzie a podrobnú monitoráciu vitálnych funkcií. Hlavný faktor určujúci, ktorá liečebná metóda je pre pacienta vhodná, je pacientov hemodynamický status (5). I keď neexistujú konkrétne odporúčané postupy pre terapiu DL, v posledných rokoch sú výrazne uprednostňované endoskopické a angiografické terapeutické postupy pred chirurgiou (3). Endoskopické terapeutické metódy sú liečbou voľby u ľahko dostupných lézií s úspeš‑ nosťou cez 90 % a nízkym rizikom recidívy krvácania pod 10 % (2, 3). Niektoré štúdie naznačujú, že mechanické hemostatické metódy sú v porovnaní s injekčnými a termokoagulačnými účinnejšie. Taktiež kombinácia endoskopických metód má nižší výskyt recidív krvácania než monoterapie (2, 3). Dulic‑Lakovic et al popisoval recidívu krvácania u 3 z 10 pacientov po ošetrení DL balón‑asistovanou enteroskopiou (BAE), z toho 2 z 10 pacientov finálne vyžadovalo chirurgickú interven‑ ciu (13, 14). Lipka et al zas preukázal 87,5 % (7 z 8) úspešnosť iniciálnej hemostázy pomocou jednobalónovej enteroskopie. Ani jeden pacient následne nevyžadoval chirurgickú intervenciu (13). V oboch štúdiách kombinovali hlavne termokoaguláciu, argonplazmakoaguláciu, adre‑ nalínové injekcie a klipovanie. Selektívna angiografia s embolizáciou môže byť liečba voľby pre pacientov: „ u ktorých zlyhala endoskopická terapia, „ akútne krvácajú z dolného GIT alebo krvácanie je mimo dosah terapeutickej endoskopie, „ nie sú vhodnými kandidátmi pre chirurgické riešenie (8, 17). Embolizácia nesie riziko ischémie čreva zásobovaného postihnutou artériou (2, 3). V literatúre popisované výsledky terapeutickej angiografie DL sú nekonštantné (17). Yilmaz et al. popisoval v zhrnutí 6 prípadov s jejunálnou DL, u ktorých terapeutická angiografia zlyhala podobne ako v našom prípade (5). Chirurgická revízia je nutná u pacientov, u ktorých zlyhala endoskopická alebo angiografická terapia alebo s hemodyna‑ mickou instabilitou, ako to bolo i v našom prípade. Laparoskopická minimálne invazívna intervencia je atraktívna varianta, vyžaduje ale preoperatívnu lokalizáciu miesta krvácania, na čo slúži intraoperatívna endoskopia (5, 8). Segmentálna resekcia a anastomóza je preferovaný chirurgický postup pri jejunálnej DL. Po chirurgickom ošetrení DL sa v literatúre nepopisuje žiadna recidiva krvácania (5). Kozan et al referoval podobný prípad končiaci urgentnou chirurgickou intervenciou ako v našej kazuistike, s rozdielom využitia intraoperatívnej enterotomie a endoskopie (8). Záver Naša kazuistika potvrdzuje fakt, že DL jejuna patrí medzi význam‑ né príčiny krvácania do GIT a nemalo by sa na ňu zabúdať v diferen‑ ciálnej diagnostike krvácania z neurčeného zdroja. Jej diagnostika a liečba vyžaduje multidisciplinárny prístup, môže spôsobiť značné problémy, časové prestoje a patrí na pracoviská vyššieho typu s do‑ stupným personálnym a technickým vybavením. I keď sú v dnešnej dobe preferované endoskopické a minimálne invazívne terapeutické postupy pri liečbe DL, chirurgická intervencia s preoperatívnou ale‑ bo perioperatívnou lokalizáciou zdroja krvácania je stále metódou voľby hlavne pri hemodynamickej nestabilite pacienta alebo po zlyhaní terapeutických endoskopických a angiografických metód. Pri voľbe diagnostickej a liečebnej metódy je potrebné pristupovať individuálne a podľa možností daného pracoviska.