Vnitřní lékařství 6/2020

VE ZKRATCE Co nového internistům přinášejí doporučené postupy pro diagnostiku a léčbu plicní embolie z roku 2019? 388 | VNITŘNÍ LÉKAŘSTVÍ / Vnitř Lék 2020; 66(6): 386–390 /  www.casopisvnitrnilekarstvi.cz ANTIKOAGULAČNÍ LÉČBA U PACIENTŮ S MALIGNITOU Léčba LMWH je preferována před terapií warfarinem. Jako alternativa k LMWH u pacientů, kteří nemají malignitu GIT, může být nově zváženo použití edoxabanu nebo rivaroxabanu (5, 6). U pacientů s malignitou je doporučována dlouhodobá antikoagulační terapie – bez omezení doby trvání (nebo do té doby, kdy je maligní onemocnění vyléčeno). K léčbě incidentálních, náhodně zjištěných asymp‑ tomatických plicních embolizací bychom měli u pacientů s malignitou přistupovat stejně jako u symptomatických PE – indikována je dlouhodobá antikoagulace. Pokud se ale v tomto případě jedná pouze o nález embolizace v izolované subsegmentální větvi plicnice, měli bychom léčbu zahájit jen tehdy, je‑li současně prokázána přítomnost žilní trombózy. RIZIKOVÉ FAKTORY PRO VÝVOJ CTEPH Opakované epizody TEN, velké tromby na CTA, echokardiografické známky PH/dysfunkce PK, nález na CTA svědčící pro předchozí chronickou tromboembolickou nemoc, trombofilní stavy (především antifosfolipidový syndrom a zvýšená hladina f. VIII), infikované chronické žilní vstupy nebo stimulační systém, anamnéza maligního onemocnění, substituovaná hypotyreóza, IBD, myeloproliferativní onemocnění, anamnéza splenektomie, chronická osteomyelitida. Tab. 1.  Riziko rekurence TEN na základě přítomnosti rizikových faktorů tromboembolismu Nízké riziko (< 3 %/rok) Přechodně trvající (nebo odstranitelný) významný rizikový faktor (spojený se s > 10násobným zvýšením rizika TEN) Operace v celkové anestezii trvající > 30 minut Upoutání na lůžko v nemocnici ≥ 3 dny z důvodu akutního onemocnění (nebo akutní exacerbace chronického onemocnění) Úraz se zlomeninami Střední riziko (3–8%/rok) Přechodně trvající (nebo odstranitelný) rizikový faktor (spojený se s ≤ 10násobným zvýšením rizika TEN) Kratší operační výkony (celková anestezie < 30 minut) Hospitalizace < 3 dny z důvodu akutního onemocnění Terapie estrogeny (včetně antikoncepce) Těhotenství nebo šestinedělí Pobyt na lůžku mimo nemocnici ≥ 3 dny z důvodu akutního onemocnění Poranění dolní končetiny (bez zlomeniny) se sníženou pohyblivostí ≥ 3 dny Dálkový let Perzistující rizikový faktor jiný než nádorové onemocnění Nespecifický střevní zánět Aktivní autoimunitní onemocnění Bez zjištěného rizikového faktoru Vysoké riziko (> 8 %/rok) Aktivní nádorové onemocnění Recidivující TEN (předchozí epizoda bez přítomnosti přechodně trvajícího (nebo odstranitelného) významného rizikového faktoru) Antifosfolipidový syndrom Tab. 2. Délka antikoagulační léčby Pro všechny pacienty s plicní embolií je antikoagulační léčba doporučena minimálně po dobu 3 měsíců. Kdy je doporučeno ukončení antikoagulační léčby po 3 měsících: „ pacienti s první epizodou TEN spojenou s přechodně trvajícím (nebo odstranitelným) významným rizikovým faktorem Kdy by mělo být zváženo prodloužení antikoagulační léčby déle než 3 měsíce (bez jasného omezení doby trvání léčby): „ pacienti s první epizodou TEN bez přítomnosti rizikového faktoru „ pacienti s první epizodou TEN a přítomností perzistujícího rizikového faktoru (jiného než antifosfolipidový syndrom) „ pacienti s první epizodou TEN spojenou s přítomností přechodně trvajícího (nebo odstranitelného) rizikového faktoru Kdy je doporučeno časově neomezené trvání antikoagulační léčby: „ pacienti s opakovanými epizodami TEN, které nejsou spojené spojenou s žádným přechodně trvajícím (nebo odstranitelným) významným rizikovým faktorem „ pacienti s antifosfolipidovým syndromem Jak dlouho by měla trvat antikoagulace u pacienta s PE a nádorovým onemocněním: „ dlouhodobě (časově neomezeno) nebo do vyléčené onemocnění Při prodloužené antikoagulační léčbě je nutné kontrolovat funkci jater a ledvin, a pravidelně hodnotit riziko krvácení. U pacientů, kteří odmítají nebo netolerují žádnou formu antikoagulace, je možno zvážit prolongovanou profylaxi acetylsalicylovou kyselinou nebo sulodexidem.