Vnitřní lékařství 6/2020

PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY Perkutánní okluze ouška levé síně E6 | VNITŘNÍ LÉKAŘSTVÍ / Vnitř Lék 2020; 66(6): e3–e9 /  www.casopisvnitrnilekarstvi.cz Samotná procedura je zahájena punkcí femorální žíly. Navigace je kromě výše uvedené ultrazvukové taktéž skiaskopická s možností angiografie. Řada pracovišť kromě toho ještě provádí většině pacientů CT srdce se zaměřením na ouško. Pomocí transseptální punkce (obvykle v inferoposteriorní nebo alespoň inferiorní části interatriálního septa, aby byla zajištěna optimální posteroanteriorní trajektorie sheathu (30)) je zajištěn přístup do levé síně. Přes vodič je do levé síně zaveden sheath pro implantaci okludéru (10–14 F dle typu a velikosti). Je provedena angiografie ouška levé síně obvykle s použitím pigtail katétru. Po posou- zení morfologie ouška a především jeho šíře v místě předpokládaného umístění (tzv. landing zone) je pomocí angiografie a periprocedurální echokardiografie implantován okludér. Je zhodnocena jeho fixace v oušku (tzv. tug test) a echokardiograficky zkontrolována přítomnost leaku. V případě uspokojivé pozice okludéru je tento následně uvolněn od zaváděcího instrumentaria. Výčet možných komplikací výkonu zahrnuje spektrum stavů od benigních hematomů v třísle po tamponující hemoperikard. Punkce femorální žíly může být komplikována rozvojem hematomu, při punkci tepny jemožný rozvoj pseudoaneuryzmatu nebo arteriovenózní píštěle. Další možnou komplikací cévního přístupu je retroperitoneální krvácení. Transseptální punkce a manipulace s instrumentariem v levé síni nese riziko perforace s následnýmhemoperikardem, embolizaci vzduchu nebo tromboembolů předevšímdo centrálního nervového systému (s rozvo- jemperiprocedurálního iktu) nebo do koronárního řečiště (nejčastěji pravá koronární tepna s následujícím rozvojem STEMI). Samotná implantace okludéru může vést k perforaci ouška s následným hemoperikardem, poranění ramus circumflexus a existuje také riziko embolizace okludéru při jeho uvolnění. Vzácně se vyskytují odložené tamponující hemope- rikardy, které jsou dle některých zdrojů častěji přítomny u pacientů se sinusovým rytmem v důsledku vyšší kontraktility ouška (31). Mezi nejpoužívanější okludéry ouška levé síně v současné době patří systém Watchman TM (Boston Scientific, Marlborough, MA, USA), Amplatzer TM Cardiac Plug a Amplatzer Amulet (St. Jude Medical-Abbot, St Paul, MN, USA) a Lariat® (SentreHEART, Palo Alto, CA, USA), blíže se těmto systémům bude věnovat následující text. Watchman Systém Watchman byl vyvinut v roce 2002, jde o samoexpan- zivní nitinolovou strukturu opatřenou stabilizačními kotvičkami na povrchu (Obr. 3). Pilotní studie systému Watchman PROTECT AF (Left Atrial Appendage System for Embolic Protection in Patients with Atrial Fibrillation) byla historicky první randomizovaná studie okludéru ouška levé síně (32). Zahrnula 707 pacientů, kteří byli 2 : 1 randomizováni k im- plantaci okludéru nebo ke konvenční terapii antagonistou vitaminu K. Necelá polovina pacientů byla starší 75 let, přibližně čtvrtina pacientů měla anamnézu srdečního selhání a, co se týká rizika kardioembolizace, šlo spíše o méně rizikovou populaci (přibližně u dvou třetin pacientů v obou ramenech bylo CHA 2 DS 2 -VASc skóre 1 nebo 2). Průměrná doba sledování činila 18 měsíců. Primární cíl účinnosti byl definován jako iktus, systémová embolizace nebo kardiovaskulární či neobjasněné úmrtí. Stran efektivity terapie studie prokázala noninferioritu okluze ouška systémemWatchman oproti terapii antagonistou vitaminu K. Studie též prokázala trend ke zlepšení kardiovaskulární i celkové mortality v inter- venčním rameni. Nicméně byl také pozorován vyšší výskyt primárních bezpečnostních cílů (závažné krvácení nebo komplikace procedury) v intervenčním rameni studie oproti kontrolní skupině (7,4%, resp. 4,4%). Z jednotlivých složek primárního kompozitního bezpečnostního cíle byl nejčastější rozvoj hemoperikardu (4,8% pacientů). Další prospektivní randomizovaná studie PREVAIL (Prospective Randomized Evaluation of theWatchman LAA Closure Device in Patients with Atrial Fibrillation vs Long-Term Warfarin Therapy) obsahovala 407 pacientů (33). Design studie byl obdobný jako v případě PROTECT AF. Z hlediska efektivity nebyla prokázána noninferiorita intervenční terapie pro primární kompozitní cíl (iktus, systémová embolizace nebo kardiovas- kulární či neobjasněné úmrtí), pro sekundární cíl (iktus nebo systémová embolizace) bylo noniferiority dosaženo. Hlavnímdůvodem, proč nebyla noninferiorita pro primární cíl dosažena, nebyla vysoká frekvence end- pointů v intervenční větvi, ale praktická absence endpointů v kontrolní větvi pacientů léčených warfarinem. Důležitá data poskytla tato práce především z hlediska bezpečnosti intervenční terapie. Výskyt bezpečnost- Obr. 3. Okludér Watchman a schéma jeho implantace do ouška levé síně (publikováno se souhlasem společnosti Boston Scientific)